Un homme de 84 ans présentant une hypotension observée alors qu’il s’apprêtait à recevoir son traitement régulier de dialyse a été dirigé vers le service d’urgence. Il disait ressentir une légère fatigue, mais n’éprouver aucune douleur. À l’arrivée, sa pression artérielle était de 58/13 mm Hg et sa fréquence cardiaque, de 102 battements/min. Sa fréquence respiratoire était normale, et il était afébrile. Son score à l’échelle de Glasgow était de 15 (Y4, V5, M6). La seule source d’infection potentielle que nous avons trouvée était une petite lésion cutanée noire près de l’anus, accompagnée d’une induration et d’une sensibilité légère (figure 1A). En nous basant sur le tableau clinique, nous avons diagnostiqué une fasciite nécrosante du périnée, aussi appelée « maladie de Fournier ». Nous avons administré des liquides par voie intraveineuse et un soutien vasopresseur au patient, et demandé d’urgence une consultation en chirurgie. Après la stabilisation, une tomodensitométrie a révélé un épanchement d’air dans les tissus sous-cutanés derrière le rectum (figure 1B).
L’imagerie n’a pas retardé la prise en charge définitive; nous avons transféré le patient au bloc opératoire pour un débridement chirurgical d’urgence. La peau noircie, l’hypoderme et la partie inférieure du rectum étaient nécrotiques, mais les muscles du périnée avaient été épargnés. Une perforation traversant toute l’épaisseur de paroi inférieure du rectum due à la nécrose a été repérée; nous avons donc réalisé une résection partielle du rectum avec colostomie et administré du méropénem et de la vancomycine. Le patient est resté au service de soins intensifs pendant 7 jours après l’intervention chirurgicale et a reçu son congé après 2 mois de réadaptation.
Même les milieux bien pourvus en ressources rapportent un taux de mortalité de 7 %–20 % pour la maladie de Fournier1,2. Les patients chez qui l’on soupçonne cette affection ont besoin de manœuvres de réanimation appropriées et d’un débridement chirurgical radical, et la prise en charge de la maladie à sa phase critique ne doit pas être retardée par des examens diagnostiques1,2. L’hypotension et les phlyctènes hémorragiques sont hautement spécifiques à la maladie de Fournier, mais surviennent tard durant l’évolution de la maladie3. Le diagnostic à un stade précoce peut donc être difficile. Dans le présent cas, bien que le patient ait dit n’éprouver aucune douleur, nous avons découvert une dyschromie cutanée noire au niveau du périnée. Lors de l’évaluation des patients présentant un choc de cause inconnue, il faut réaliser un examen physique minutieux, et la maladie de Fournier doit être envisagée en présence de lésions cutanées périnéales noires.
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Footnotes
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Les auteurs ont obtenu le consentement du patient.
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