Clinical Predictors for Differential Diagnosis of Acute Scrotum

 

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Abstract

Accurate and early diagnosis of acute scrotum is of the utmost importance to avoid testicular loss and/or needless surgery. The aim of this study is to analyze the clinical presentation and physical examination parameters together with the results of imaging studies in order to find out predictors for the differential diagnosis of acute scrotum with special emphasize on testicular torsion (TT).

Patients who were treated for acute scrotum in our unit from 1970 up to and including 2000 were reviewed retrospectively. The study group was subdivided into three groups: “testicular torsion (TT)”, “torsion of testicular appendage (TTA)”, and “epididymoorchitis (EO)” group according to the diagnosis confirmed by radiologic and surgical findings. Presence and/or absence of various parameters related to clinical presentation, physical examination, and results of imaging studies were analyzed by statistical means in each group. One hundred and sixty children with a mean age of 12.2 years formed the study group. The mean duration of symptoms was 15 hours. No significant difference was noted between the three groups with regard to mean age and duration of symptoms. Nuclear scintigraphy and Doppler ultrasound were used as diagnostic aids in 50 and 66 children, respectively. Clinical presentation parameters including the presence of a) previous trauma, b) pain attacks, and c) nausea and vomiting, had the highest sensitivity, specificity, positive and negative predictive values in the TT group and the lowest values in the EO group. In contrast, the EO group had the highest statistical values with regard to presence of dysuria and micturition disorders. Physical examination parameters consisting of a) elevation, b) transverse location of testis, c) anterior rotation of epididymis, and d) absence of cremasteric reflex had the highest statistical values in the TT group. Contrary to this, imaging studies had the highest specificity and positive predictive values in the TTA group and the lowest values in the TT group. Previous history of trauma and pain attacks, presence of nausea and vomiting, and absence of urinary complaints are the main predictors of TT. Elevation and transverse location of testis with an anteriorly rotated epididymis associated with loss of ipsilateral cremasteric reflex strongly indicate TT. Although accuracy of imaging studies is higher for the differential diagnosis of TTA and EO, there is a considerable risk of misdiagnosis. Therefore, differential diagnosis of acute scrotum, particularly TT, still remains a clinical diagnosis, and clinical parameters deserve more importance in surgical decision making.

Résumé

Un diagnostic précis et précoce des scrotum aigus est de la plus grande importance, pour éviter la perte testiculaire, avec ou sans chirurgie. Le but de cette étude est d'analyser l'aspect clinique et l'examen avec les résultats des études par l'imagerie pour préciser les différents éléments prédictifs du diagnostic différentiel du scrotum aigu, avec un intérêt particulier pour la torsion testiculaire (TT).

Les patients qui ont été traités pour un scrotum aigu dans notre département, de 1970 à 2000, ont été revus rétrospectivement. Le groupe d'étude était divisé en trois sous-groupes de la façon suivante: torsion testiculaire, torsion des annexes testiculaires (TTA), orchi-épididymite (EO), en fonction des diagnostics confirmés par la radiologie et les constatations chirurgicales. La présence ou l'absence des différents paramètres concernant l'aspect clinique, l'examen et les résultats de l'imagerie sont analysés pour chaque groupe. Cent soixante patients, avec un âge moyen de 12,2 ans, forment ce groupe d'étude. La durée moyenne des symptômes était de 15 h. Aucune différence significative n'était notée entre les trois groupes en ce qui concerne l'âge moyen et la durée des symptômes. Une scintigraphie et une échographie-doppler étaient utilisées comme aides au diagnostic chez 50 et 66 patients. La présentation clinique incluait la présence de a) un traumatisme, b) une douleur, c) nausées et vomissements ayant la plus haute sensibilité, spécificité et valeur prédictive positive et négative dans le groupe des TT et le plus bas dans le groupe des EO. Par ailleurs, dans le groupe des EO il y avait un fort pourcentage de malades présentant une dysurie ou des désordres mictionnels. Les examens cliniques appréciant a) l'élévation et b) la mobilisation du testicule c) la position de l'épididyme, d) l'absence de réflexe crémastérien, avaient la plus haute valeur dans le groupe TT. Au contraire, les études échographiques avaient une plus grande spécificité et la plus grande valeur prédictive dans le groupe TTA et une moindre dans le groupe TT. Des antécédents de traumatisme et de douleurs, la présence de nausées et de vomissements et l'absence de difficulté urinaire sont les principaux signes prédictifs de TT. L'élévation et le déplacement transversal du testicule avec un épididyme tourné vers l'avant associé à la perte du réflexe crémastérien ipsilateral évoquent de manière forte une TT. Bien que la précision de l'étude échographique soit plus haute pour le diagnostic différentiel de TTA et de EO, il y a un risque considérable d'erreur de diagnostic. Ainsi, le diagnostic différentiel des scrotum aigus, en particulier TT, reste encore un diagnostic clinique et les paramètres cliniques conservent la plus grande importance dans la décision chirurgicale.

Resumen

Es de la mayor importancia un diagnóstico exacto y temprano del escroto agudo para evitar la pérdida testicular y cirugía inútil. El objetivo de este estudio es analizar la presentación clínica y el examen físico así como los resultados de las pruebas de imagen buscando predictores de diagnóstico diferencial del escroto agudo con especial interés en la torsión testicular (TT).

Revisamos retrospectivamente los pacientes con escroto agudo tratados en nuestro Centro entre 1970 y 2000. La muestra fue subdividida en tres grupos: „torsión testicular“, „torsión de apéndices testiculares (TTA)“ y „Epididimo-orquitis (EO)“ según los diagnósticos confirmados por hallazgos radiológicos y quirúrgicos. Se analizaron por métodos estadísticos la presencia o ausencia de parámetros clínicos, exploratorios y de imagen en cada grupo. El grupo de estudio consistió en 160 niños con una edad media de 12,2 años. La duración media de los síntomas fue de 15 horas. No hubo diferencias significativas entre los tres grupos en lo que se refiere a la edad media y a la duración de los síntomas. La escintigrafía nuclear y la ultrasonografía doppler se usaron como pruebas diagnósticas en 50 y 66 niños respectivamente. Los parámetros de presentación clínica incluyeron A) trauma previo), B) ataques de dolor y C) náuseas y vómitos. Estos parámetros tuvieron la mayor sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo en el grupo TT y el menor valor en el grupo EO. En contraste, el grupo EO tenía estadísticamente más disuria y trastornos de micción. Los parámetros de examen físico consistieron en A) elevación) y B) localización trasversal del testículo, C) rotación anterior del epididimo y D) ausencia de reflejo cremastérico y tuvieron los valores estadísticos más altos en el grupo TT. Al contrario que éstos los estudios de imagen tuvieron la mayor especificidad y valor predictivo positivo en los grupos TTA y los peores valores en el grupo TT. La historia previa de trauma y ataques de dolor, la presencia de naúsea y vómitos y la ausencia de síntomas urinarios son los principales predictores de TT. La elevación y la localización transversa del testículo con un epidídimo rotado anteriormente asociado con pérdida del reflejo cremastérico ipsilateral indicaron fuertemente TT. Aunque la exactitud de los estudios de imagen es más alta para el diagnóstico diferencial del TTA y EO, tienen un riesgo considerable de error diagnóstico. Por lo tanto el diagnóstico diferencial del escroto agudo particularmente del TT sigue siendo clínico y los signos clínicos merecen más atención en la decisión terapéutica.

Zusammenfassung

Die genaue und frühe Diagnose eines akuten Skrotums ist zum Erhalt der Testes besonders wichtig. In der vorliegenden Arbeit wurden drei Gruppen von Patienten untersucht: Kinder mit Hodentorsion, Hydatidentorsionen und Epididymoorchitis. Ziel der Studie war, die Koinzidenz oder Nichtkoinzidenz radiologischer und chirurgischer Befunde zu überprüfen und eventuelle Parameter für eine Frühdiagnose zu evaluieren.

Insgesamt wurden 160 Kinder im Alter von durchschnittlich 12,2 Jahren, die im Zeitraum von 1970 - 2000 behandelt wurden, untersucht. Die Gesamtdauer der Symptome war mit 15 Stunden erstaunlich hoch. Bei 50 Patienten wurde eine Szintigraphie, bei 66 auch eine Ultraschalluntersuchung als zusätzliches sonographisches Hilfsmittel verwandt. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass eine Hydatidentorsion relativ sicher klinisch und ultrasonographisch erkannt werden kann, jedoch sind auch hier Fehldiagnosen nicht selten. Aus diesem Grund bleibt die Klinik das einzige verlässliche Untersuchungskriterium, gleichgültig, welche Symptome vorausgegangen sind, ob Harnwegsinfekte vorlagen, Erbrechen, Übelkeit, Trauma unabhängig von Schmerzcharakteristika, Auslösung eines Kremastereflexes, Hodenlage, usw.

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M.D., Professor of Pediatric Surgery Arbay O. Ciftci

Hacettepe University Medical Faculty

06100 Ankara

Turkey

Email: arbay@hacettepe.edu.tr