Article Original
Intérêt de l'hormonothérapie associant triiodothyronine et cortisone chez le patient en état de mort cérébraleEvaluation of tri-iodothyronine and cortisol treatment in the brain-dead patient

https://doi.org/10.1016/S0750-7658(05)80806-8Get rights and content

Résumé

La mort cérébrale entraîne une diminution du taux plasmatique de la triiodothyronine (chez l'homme) et du cortisol (chez l'animal). Ces modifications hormonales sont responsables, selon Novitzky et coll., d'une altération du métabolisme aérobie conduisant à une dégradation de l'état hémodynamique. C'est pourquoi ces auteurs ont proposé une hormonothérapie associant triiodothyronine (T3) et cortisone dans la réanimation des patients, donneurs d'organes, en état de mort cérébrale. Malheureusement, des biais méthodologiques ont entaché la validité de l'étude princeps. Le but de ce travail est de rechercher si une hormonothérapie (HT) comprenant T3 et cortisone, associée à la réanimation symptomatique, améliore la stabilité métabolique et hémodynamique du patient en état de mort cérébrale et diminue ses besoins en médicaments catécholaminergiques. Il s'agit d'un essai contrôlé, randomisé, conduit en double aveugle sur deux groupes de 20 patients adultes en état de mort cérébrale. Un groupe reçoit une HT (2 ou 4 g de T3 et 100 mg d'hémisuccinate d'hydrocortisone, administrés par voie i.v. directe une ou deux fois par heure) ; l'autre groupe reçoit un placebo (P) (sérum physiologique). Le critère d'évaluation principal est l'évolution du profil hémodynamique, jugée sur la Pasys, la Pcv et l'évolution des besoins en dobutamine ; le critère d'évaluation secondaire est l'apparition ou l'aggravation d'une acidose métabolique, jugée sur le pH, le taux de bicarbonates sanguins artériels et sur l'évolution des besoins en bicarbonate de sodium. Les deux groupes sont comparables (sexe, âge, cause de la mort cérébrale, délai entre la mort cérébrale et de début du protocole, durée de protocole). Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes ni pour l'évolution du profil hémodynamique (amélioration : 9 cas (HT) versus 10 cas (P) ; dégradation : 2 versus 4), ni pour l'apparition ou l'aggravation d'une acidose métabolique (5 versus 5). Ces résultats ne confirment pas ceux de l'étude princeps de Novitzky et coll. L'hormonothérapie n'améliore pas significativement la stabilité des patients en état de mort cérébrale. La réanimation conventionnelle associant un remplissage vasculaire adéquat et un maintien rigoureux de la balance hydroélectrolytique permet d'obtenir une bonne stabilité hémodynamique et métabolique avec peu de médicaments inotropes positifs.

Abstract

Brain death leads to substantial falls in the plasma levels of cortisol and tri-iodothyronine (T3). These alterations may be responsible for physiological instability in these patients, and impairment in donor organ function. A double-blind study was therefore designed to assess the possible improvement in metabolism and haemodynamic stability in brain-dead organ donors treated with T3 and cortisone. Forty adult brain-dead patients were randomly assigned to two groups, the patients of the treated group were given every hour, or half hour, 2 or 4 μg T3 and 100 mg hydrocortisone intravenously, and those of the placebo group normal saline. Both groups of patients received conventional management for brain-dead donors. The main assessment criterion was the haemodynamic course, appreciated by the Pasys, the CVP and the needs in dobutamine ; the secondary criterion was the start, or worsening, of a metabolic acidosis, as judged by the pH, the level of arterial bicarbonate, and the needs in sodium bicarbonate. The two groups were comparable for age, sex, aetiology of brain death, the delay between brain death and the start of the experimental protocol, and the duration of this protocol. There were differences between the two groups, which were not statistically significant : improvement in haemodynamic profile (hormone group 9/20 versus placebo group 10/20) ; worsening in haemodynamic profile (2/20 vs 4/20) ; increased requirements in dobutamine (2/20 vs 4/20) ; decreased requirements in inotropic support (15/20 vs 13/20) ; mean dose of dobutamine (3.1 ± 4.2 μg · kg−1 vs 2.5 ± 3.8 μg · kg−1) ; metabolic acidosis (5/20 vs 5/20) ; mean bicarbonate dose (30.0 ± 67.7 mmol vs 45.0 ± 74.2 mmol) ; donors harvested (20/20 vs 18/20). Hormone treatment did not improve any of the parameters studied, nor suitability for harvesting, when the delay between brain death and organ removal was short (about 8 h on average). These results contradict those already published. In conclusion conventional management with volume expansion, strict fluid and electrolyte balance maintenance allows haemodynamic and metabolic stability with minimal inotropic support.

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      During the screening process, we did identify nine RCTs that assessed effects of T3 treatment on haemodynamic stability in the donor. Of these studies, none found any differences in haemodynamic donor parameters or inotropic needs [42, 73–80]. As a result, the current national guidelines of National Health Service Blood and Transplant in the UK no longer advise administration of a rather costly T3 as part of the DBD donor management.

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      Two studies included paediatric patients although the exact number is unknown.15 27 There was a slight male predominance in the donors when gender was reported.15 29 30 33 34 36 37 40–43 Only a few studies reported baseline haemodynamic29 32 and oxygenation16 31 43 status of the donors.

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