Modèles d’estimation du risque hémorragique
| Modèle | Population | Variables des scores | Description des scores | Limites |
|---|---|---|---|---|
| CRUSADE30 | 71 277 patients victimes d’un NSTEMI sous Tx extrahospitalier | Hématocrite, clairance de la créatinine, fréquence cardiaque au départ, tension artérielle systolique au départ, sexe féminin, signes d’ICC à l’arrivée, antécédents de maladie vasculaire et de diabète sucré | On a assigné à chaque variable des nombres entiers pondérés selon la valeur de son coefficient dans le modèle de régression. La somme des nombres entiers pondérés (1–100 points) sert à estimer le risque d’hémorragie majeure en cours d’hospitalisation, avec un lien curvilinéaire entre le score hémorragique CRUSADE et les prédictions de probabilité de saignement majeur. | Les patients décédés dans les 48 heures ont été exclus et les hémorragies précoces peuvent avoir été sous-estimées. Les patients sous anticoagulothérapie orale ont été exclus; de même, les patients ayant des antécédents hémorragiques ou des troubles de la coagulation n’ont pas été inclus. CRUSADE est conçu pour prédire les événements hémorragiques en cours d’hospitalisation. |
| ACUITY31 | 17 421 patients ayant subi un SCA (AI, NSTEMI et STEMI) | Âge, sexe féminin, créatinine sérique, numération leucocytaire, anémie, NSTEMI, STEMI et utilisation d’héparine plus inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa (plutôt que bivalirudine seule) | On a assigné à chaque variable des nombres entiers pondérés selon la valeur de son coefficient dans le modèle de régression. La somme des nombres entiers pondérés (1–52 points) sert à estimer le risque d’hémorragie majeure non liée à un PAC, avec un lien curvilinéaire entre le score hémorragique ACUITY et les prédictions de probabilité de saignement. | Analyse post-hoc des patients inclus dans 2 ERC. Les variables d’intérêt potentiel n’étaient pas disponibles pour intégration dans le modèle. Aucun puissant inhibiteur du P2Y12 n’a été étudié. |
| REACH32 | 64 589 patients atteints de coronaropathie stable ou à risque de l’être | Âge, maladie artérielle périphérique, ICC, diabète, hypertension, tabagisme, antiplaquettaire, anticoagulants oraux, hypercholestérolémie | On a assigné 1 seul point à chaque facteur sauf ICC, hypertension, tabagisme et antiplaquettaires non AAS auxquels on a assigné 2 points. On a assigné 4 points à l’anticoagulothérapie orale ou au DTAP. Un score > 10 multipliait par 6 le risque d’hémorragie grave sur une période de 2 ans. | La définition d’hémorragie grave utilisée pour les analyses était soit AVC hémorragique, soit saignement justifiant une hospitalisation et des transfusions. Cela peut avoir sous-estimé le taux d’hémorragies majeures. Les données concernant les puissants inhibiteurs du P2Y12 étaient limitées. L’exposition à une anticoagulothérapie orale n’a pas été extrapolée et n’a pas expliqué les changements potentiels durant le suivi de l’étude. |
| DAPT33* | 11 648 patients qui ont toléré le DTAP pendant 1 an sans événements ischémiques ou hémorragiques | Âge, tabagisme, diabète sucré, IM à l’arrivée, antécédents d’ICP ou d’IM, endoprothèse à élution de paclitaxel, diamètre de l’endoprothèse < 3 mm, ICC ou FEVG < 30 % et endoprothèse de greffon veineux | On a assigné un seul point à chaque variable, sauf l’âge (65 à < 75 ans et ≥ 75 ans, auxquels on a assigné −1 ou −2 aux patients, respectivement). On a assigné 2 points pour ICC, FEVG ou endoprothèse de greffon veineux. Les scores totaux variaient de −2 à 10; un score ≥ 2 correspondait à un risque élevé et on recommandait alors un DTAP prolongé. Un score bas (< 2) correspondait à un risque faible et le DTAP prolongé n’était pas recommandé. | Le score de l’étude DAPT s’est révélé d’une précision modérée pour ce qui est de la cohorte de dérivation et de validation. Il est conçu pour guider la durée du DTAP plutôt que pour prédire d’éventuels événements hémorragiques. |
| PARIS34 | 4190 patients traités par EEM (près de 60 % présentaient un tableau stable) | Âge, indice de masse corporelle, triple traitement au moment du congé, anémie, tabagisme actif et insuffisance rénale | Un score de risque à nombres entiers a été conçu pour l’hémorragie majeure (et les événements ischémiques) à 2 ans en assignant à chaque variable un score de 2, sauf pour l’anémie (score de 3) et l’âge (score plus élevé proportionnel à l’âge). Les scores vont de 0 à 14 et les scores ≥ 8 correspondent à un risque hémorragique élevé. | La plupart des patients ont été traités par clopidogrel, ce qui limite la généralisabilité des puissants inhibiteurs du P2Y12. La durée du DTAP n’a pas été randomisée et la décision de cesser les antiplaquettaires était à la discrétion du clinicien. |
| PRECISE-DAPT35* | 14 963 patients traités par DTAP après ICP ont été regroupés à partir de 8 ERC avec attribution indépendante des événements. | Âge, clairance de la créatinine, hémoglobine, numération leucocytaire, antécédents d’hémorragie spontanée | On a assigné des points aux prédicteurs indépendants d’événements hémorragiques identifiés dans le modèle de régression multivarié en fonction de l’étroitesse du lien de chaque prédicteur avec l’épisode hémorragique. Un score ≥ 25 correspond à un RHE et le DTAP a été associé à une augmentation des saignements dans ce groupe, contrairement aux patients qui présentaient des scores inférieurs. Le modèle PRECISE-DAPT a montré une discrimination intégrée et un rendement de la reclassification meilleurs que le score PARIS. | La précision du modèle dans la cohorte de validation a varié de modérée à bonne. La fragilité n’a pas été incluse dans ce modèle de risque. La plupart des patients ont été traités par clopidogrel et ceux qui étaient sous anticoagulothérapie orale ont été exclus. La prédiction des événements hémorragiques chez les patients sous prasugrel a été faible. |
| Modèle compensatoire ARC-HBR36,37 | 6641 patients soumis à une ICP et identifiés comme à RHE ont été regroupés à partir de 6 études. | Âge, hémoglobine, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, cancer, opération lourde prévue, MPOC, tabagisme actif, ICP complexe, anticoagulothérapie orale au moment du congé | Les variables ont été classées selon qu’il s’agissait d’un critère majeur ou mineur de RHE. Un critère majeur confère un risque d’hémorragie majeure ≥ 4 % ou ≥ 1 % pour les hémorragies intracrâniennes à 1 an. Ce score a donné de meilleurs résultats que les scores PARIS et PRECISE-DAPT (modèle alternatif sans numération leucocytaire). | Les critères modifiés du document consensuel de l’ARC pour permettre l’utilisation des données disponibles. Des prédicteurs peu fréquents, mais reconnus ont été réunis comme variables isolées du modèle (c.-à-d., insuffisance hépatique, cancer et intervention chirurgicale planifiée). |
| PRAISE38* | 19 826 patients victimes d’un SCA inscrits dans 2 registres | Âge, sexe, diabète, hypertension, hyperlipidémie, MAP, DFGe, antécédents d’IM, d’ICP, de PAC, d’AVC, d’hémorragie, cancer, STEMI, FEVG, maladie multivaisseaux, revascularisation complète, accès vasculaire, EEM et traitement par BB, IECA, BRA, statines, anticoagulothérapie orale et IPP | Quatre modèles d’apprentissage machine utilisant différents critères ont été mis au point pour prédire la survenue de mortalité de toute cause, récurrences d’IM et hémorragie majeure 1 an après le congé. Le rendement de chaque modèle a été évalué à l’aide de différents paramètres d’apprentissage et le modèle le plus performant a été choisi. Lorsqu’il est calculé, l’indice PRAISE fournit 3 résultats du score mesuré pour la mortalité, l’IM et l’hémorragie majeure. | Il n’a pas été possible de comparer entièrement le modèle PRAISE aux modèles PARIS ou PRECISE-DAPT en raison des données cliniques insuffisantes. Même si le modèle PRAISE a été validé de manière prospective dans des cohortes externes, il n’a pas été utilisé lors d’ERC pour aider aux prises de décision relatives à la durée du DTAP. |
Remarque : AAS = acide acétylsalicylique, ACUITY = Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy, AI = angine instable, ARC = Academic Research Consortium, BB = bêtabloquant, BRA = bloqueur des récepteurs de l’angiotensine, CRUSADE = Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines, DFGe = débit de filtration glomérulaire estimé, DTAP = double traitement antiplaquettaire, EEM = endoprothèse à élution de médicament, ERC = essai randomisé et contrôlé, FEVG = fraction d’éjection ventriculaire gauche, ICC = insuffisance cardiaque congestive, ICP = intervention coronarienne percutanée, IECA = inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, IM = infarctus du myocarde, IPP = inhibiteur de la pompe à protons, MAP = maladie artérielle périphérique, MPOC = maladie pulmonaire obstructive chronique, NSTEMI = infarctus du myocarde sans élévation du segment ST, PAC = pontage aortocoronarien, PARIS = Patterns of Nonadherence to Antiplatelet Regimen In Stented Patients, PRAISE = Predicting with Artificial Intelligence Risk after Acute Coronary Syndromes, PRECISE-DAPT = Predicting Bleeding Complications in Patients Undergoing Stent Implantation and Subsequent Dual Antiplatelet Therapy, REACH = Reduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry, RHE = risque hémorragique élevé, SCA = syndrome coronarien aigu, STEMI = infarctus du myocarde avec élévation du segment ST.
↵* Le score du modèle DAPT est accessible à l’adresse : https://tools.acc.org/daptriskapp/#!/content/calculator/, celui du modèle PRECI SE-DAPT est accessible à l’adresse http://precisedaptscore.com/predapt/ et celui du modèle PRAISE est accessible à l’adresse https://praise.hpc4ai.it/