Fièvre et polysérite causées par la fièvre méditerranéenne familiale chez une jeune femme

Discussion

La fièvre méditerranéenne familiale est le trouble auto-inflammatoire monogénique le plus répandu; elle se caractérise par des épisodes autorésolutifs de fièvre, de polysérite et une augmentation des marqueurs inflammatoires1^–4. La maladie est associée à des variants de type gain de fonction du gène MEFV qui code la protéine pyrine et entraîne un dérèglement de la production d’interleukine 1β et une réponse inflammatoire excessive1^,2^,4.

La maladie se manifeste par des épisodes récurrents de fièvre et de douleurs abdominales et thoraciques qui commencent subitement et atteignent rapidement leur pic d’intensité; les épisodes durent 1–4 jours et rentrent spontanément dans l’ordre. En général, aucun symptôme ne persiste entre les crises2. La fièvre méditerranéenne familiale devrait être considérée chez les malades qui ont subi une laparotomie ou une laparoscopie non concluante. Le stress, l’exposition au froid, une alimentation riche en lipides, les infections, les efforts vigoureux, les interventions chirurgicales et le cycle menstruel peuvent tous provoquer une crise. La FMF peut plus rarement prendre la forme d’un érythème de type érysipèle, d’une méningite aseptique, d’une urticaire ou d’une vascularite récurrentes3.

Les anomalies aux analyses de laboratoire lors des crises sont non spécifiques et incluent une hausse des marqueurs systémiques de l’inflammation, la leucocytose avec neutrophilie et une augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes et des taux de PCR et de fibrinogène. La protéine sérique amyloïde A est également augmentée durant les crises, mais n’est pas mesurée d’emblée à moins que l’on soupçonne un diagnostic de FMF3. L’une des complications à long terme de la maladie non traitée est l’amyloïdose rénale, qui a été observée dans environ 12 % des cas de FMF; elle peut entraîner de graves complications, notamment l’insuffisance rénale1^,2. L’amyloïdose peut aussi attaquer la rate, le foie, le tractus digestif, la thyroïde et les testicules. Une péritonite récurrente et la formation d’adhérences peuvent provoquer une obstruction de l’intestin grêle. Avant que la colchicine ne soit utilisée pour le traitement de la FMF, l’infertilité était fréquente et on la croyait causée par l’obstruction des trompes de Fallope chez les femmes et l’amyloïdose testiculaire chez les hommes2^,3.

La FMF est fréquente chez les personnes d’origine juive ashkénaze; le statut de porteur du gène défectueux est répandu (environ 1:7,8)5. La prévalence est d’environ 1 pour 500 à 1 pour 1000 chez les personnes d’autres origines ethniques à risque, notamment d’ascendance turque, arménienne, arabe, juive non ashkénaze, nord-africaine, italienne, grecque, chinoise et japonaise. Les facteurs de risque connus incluent des antécédents familiaux de FMF, présents chez 30 %–50 % des personnes atteintes, et l’appartenance à un groupe ethnique à risque6. Plus de 95 % des personnes porteuses du gène défectueux sont asymptomatiques; toutefois, certaines qui n’ont qu’une seule mutation peuvent manifester des symptômes et tirer profit d’un traitement par colchicine1.

Les nombreux épisodes de fièvre et de douleurs abdominales de notre patiente ont mené à plusieurs diagnostics, interventions effractives et complications. Les observations peropératoires et les rapports d’anatomopathologie postopératoires étaient souvent contradictoires lors du diagnostic initial de SED de type hypermobile et les hospitalisations ont été prolongées en raison de poussées postopératoires de douleurs, de fièvre et de hausse des taux de PCR. Au cours de sa maladie, les médecins traitants n’ont pas semblé évoquer la possibilité d’une FMF.

Le SED de type hypermobile est le sous-type le plus léger de SED et n’entraîne pas de complications menaçant le pronostic vital, même si certains de ces syndromes peuvent s’accompagner de divers types de dysmotilité gastro-oesophagienne, comme la dysmotilité oesophagienne, la gastroparésie, une modification du transit de l’intestin grêle ou du côlon ou une dysmotilité globale7. Or, contrairement au sous-type de SED vasculaire, le SED de type hypermobile ne cause pas de fragilité ou de rupture de la paroi intestinale. Les gènes associés au SED hypermobile n’ont pas encore été identifiés. Les sous-types de SED vasculaires et autres étaient peu probables chez cette patiente, compte tenu des résultats négatifs aux tests génétiques. Le SED de type hypermobile ne saurait expliquer les symptômes de cette patiente, sauf peut-être la dysmotilité intestinale7.

Après l’apparition des nouveaux symptômes en 2015, le service de génétique n’a plus été consulté jusqu’à ce que la patiente demande un suivi en 2020. Elle se qualifiait pour un profil de séquençage du génome entier selon les critères du ministère de la Santé de l’Ontario pour atteinte fonctionnelle grave, atteinte plurisystémique et progression clinique. Lorsque la FMF ou un autre syndrome de fièvre récurrente est soupçonné, un séquençage génétique axé sur les syndromes de fièvre récurrente permet d’identifier les variants de gènes pathogènes. Lorsque des variants à portée clinique inconnue ou des variants pathogènes simples sont découverts, un diagnostic peut encore être posé sur la base des signes cliniques, avec l’aide de critères diagnostiques comme les critères de classification du projet Eurofever/PRINTO1^,8. Le séquençage du génome entier peut être utile dans les cas d’atteinte plurisystémique grave, même en l’absence d’un diagnostic clair. Plus d’un trouble génétique peut également être présent, comme chez notre patiente atteinte de FMF et de SED de type hypermobile.

La majorité des cas de FMF ont déjà des symptômes lorsqu’ils atteignent la vingtaine4. A posteriori, on reconnaît que la patiente a eu des épisodes de fièvre et de douleurs abdominales graves quelques fois par année, dès l’enfance. La fièvre méditerranéenne familiale doit faire partie des diagnostics différentiels en présence de fièvre récurrente, de péritonite et de hausse des taux de PCR (tableau 2).

Le traitement par colchicine est efficace; il prévient les poussées de FMF dans plus de 60 % des cas et réduit le nombre de crises chez encore 20 %–30 % d’entre eux. La colchicine peut également prévenir la formation de dépôts de fibrilles amyloïdes et l’insuffisance rénale qui s’ensuit2^–4^,7^,9. Un traitement par agent biologique anti–interleukine-1 peut servir en l’absence de réponse à la colchicine2^–4.

Les symptômes de la FMF peuvent ressembler à ceux d’autres maladies et malheureusement, il se passe souvent des années avant qu’on obtienne le bon diagnostic, après plusieurs interventions chirurgicales superflues et de longues hospitalisations4^,6^,10. Le retard de diagnostic est probablement attribuable à l’absence de spécificité des symptômes et à l’évolution de la maladie en dents de scie. De plus, les médecins ne la considèrent pas toujours chez les populations ethniques à risque4.