Impaction alimentaire aiguë chez un adulte souffrant d’œsophagite à éosinophiles encore non diagnostiquée

Un homme de 31 ans ayant des antécédents de rhinite allergique, d’asthme et d’eczéma a consulté au service des urgences pour un problème soudain de dysphagie et d’impaction alimentaire alors qu’il mangeait un steak. Il dit avoir souffert par intermittence de dysphagie et de reflux gastro-œsophagien depuis quelques mois malgré un traitement par inhibiteur de la pompe à protons. Nous avons diagnostiqué un syndrome du « steakhouse » ou impaction alimentaire œsophagienne. L’équipe de gastroentérologie a procédé en urgence à une œsophagogastroduodénoscopie qui a montré la présence de sillons et d’anneaux concentriques concordant avec l’œsophagite à éosinophiles (figure 1A)1. L’équipe a extrait le bol alimentaire par endoscopie (figure 1B). La biopsie œsophagienne a montré une œsophagite à éosinophiles. Nous avons prescrit du pantoprazole 40 mg 2 fois par jour, et du propionate de fluticasone 440 μg 2 fois par jour (par voie orale, et non par inhalation). Il a depuis eu besoin périodiquement de dilatations pour des sténoses.

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Figure 1:

Clichés d’œsophagogastroduodénoscopie chez un homme de 31 ans présentant une impaction alimentaire aiguë; on voit (A) l’aspect en anneaux concentriques ou « félinisation » (flèches blanches), un signe caractéristique de l’œsophagite à éosinophiles et (B) bouchée de steak coincée (flèche noire) à 30 cm.

L’impaction alimentaire dans l’œsophage s’observe chez 25 personnes sur 100 000 par année2. Le bœuf, le poulet, le porc, les légumes et le riz insuffisamment cuits ont souvent été incriminés. L’œsophagite à éosinophiles est une cause fréquente d’impaction alimentaire observée dans les services d’urgence; les autres causes sont la sténose œsophagienne, le cancer, la hernie hiatale et la dysmotilité2. Des sténoses s’observent chez 17 %–70 % des cas selon le délai du diagnostic. La dysmotilité et la fibrosténose œsophagiennes causent une obstruction du bol alimentaire qui peut entraîner la déshydratation, l’aspiration pulmonaire et la perforation de l’œsophage en l’espace de 24 heures s’il n’est pas traité3.

L’éosinophilie œsophagienne (≥ 15 éosinophiles par champ à fort grossissement), l’exclusion des autres causes potentielles de l’éosinophilie tissulaire (traitement par inhibiteur de la pompe à protons, maladie de Crohn, cancer, maladie auto-immune, hypersensibilité aux médicaments et maladie parasitaire) et l’endoscopie ont permis de confirmer l’œsophagite à éosinophiles4. On demande aux patients d’avaler (et non pas d’inhaler) la fluticasone (440–880 μg 2 fois par jour), et d’éviter ensuite de boire ou de manger pendant 30 minutes5. Le budésonide pour nébulisation peut être administré sous forme de suspension orale visqueuse mélangée à un édulcorant aromatisé (emploi non conforme). Le dupilumab, un anticorps dirigé contre le récepteur de l’interleukine‑4 a récemment été approuvé par la Food and Drug administration des États-Unis pour les personnes souffrant d’œsophagite à éosinophiles réfractaire, mais son utilisation est limitée par des problèmes de disponibilité et de coût. L’impaction alimentaire peut nécessiter une extraction endoscopique, tandis que les sténoses peuvent répondre à la dilatation.