Ecthyma gangréneux, manifestation cutanée d’une infection systémique

Une femme de 55 ans a consulté à notre hôpital pour une lésion douloureuse au cuir chevelu. La veille, elle avait éprouvé une douleur au cuir chevelu, avec un œdème et une rougeur qui se sont transformés en une lésion violacée en quelques heures. Huit jours auparavant, elle avait subi une séance de chimiothérapie pour un cancer du sein. À son arrivée, la patiente avait une fréquence cardiaque à 122 battements/min, une température corporelle à 39,2 °C, une tension artérielle à 120/56 mm Hg et sa saturation en oxygène était à 94 % à l’air ambiant. Nous avons constaté une bulle purpurique de 1 cm × 2 cm entourée d’érythème au cuir chevelu (figure 1). L’examen physique était par ailleurs sans particularités. La numération leucocytaire de la patiente était à 0,30 ×10⁹/L (valeurs de référence: 3,5–10,8) et sa numération absolue des neutrophiles, à 0,008 ×10⁹/L (valeurs de référence: 1,5–8). Nous avons soupçonné un ecthyma gangréneux dans le contexte d’une septicémie neutropénique et nous avons prélevé un échantillon sanguin à partir de son dispositif d’accès veineux central (port-a-cath) et d’une veine périphérique pour hémoculture, nous avons commencé une antibiothérapie empirique par céfépime et hospitalisé la patiente. Les hémocultures ont révélé la présence de Pseudomonas æruginosa, ce qui a confirmé le diagnostic. La taille de la lésion au cuir chevelu a diminué pendant l’hospitalisation qui a été de 4 jours, sa leucopénie s’est rétablie et nous avons retiré le dispositif d’accès veineux central soupçonné d’être à l’origine de la septicémie. La patiente a reçu son congé avec une ordonnance d’antibiotiques oraux. La lésion au cuir chevelu est rentrée dans l’ordre en quelques jours.

• Download figure
• Open in new tab
• Download powerpoint

Figure 1:

Bulle purpurique entourée d’érythème (ecthyma gangréneux) au cuir chevelu d’une femme de 55 ans atteinte de cancer et souffrant d’une bactériémie neutropénique à Pseudomonas æruginosa. La base de la bulle est entourée d’un trait au marqueur pour délimiter la lésion.

Au début, les lésions d’ecthyma gangréneux prennent la forme de macules entourées d’érythème qui se transforment rapidement en bulles et en escarres nécrotiques et ulcéreuses. La pathogenèse de l’ecthyma gangréneux repose sur un essaimage cutané d’origine hématogène dans un contexte de bactériémie1. En général, la maladie est diagnostiquée chez des patients immunodéprimés porteurs d’une bactériémie à P. æruginosa2. Étant donné le lien étroit avec la bactériémie à Pseudomonas, on recommande une antibiothérapie anti-Pseudomonas intraveineuse empirique lorsqu’on soupçonne un ecthyma gangréneux1. Chez les patients qui présentent une fièvre neutropénique, on recommande une aspiration ou une biopsie des lésions cutanées1^,3. Dans ce cas-ci, nous avons évité la biopsie, car sa lésion est rapidement rentrée dans l’ordre avec l’antibiothérapie empirique. Même si les antibiotiques ne devraient jamais être retardés lorsqu’on soupçonne un ecthyma gangréneux, le diagnostic différentiel inclut des lésions non infectieuses, comme la nécrose cutanée induite par la warfarine, la calciphylaxie et la vascularite2.