Diagnostic retardé de la tuberculose urinaire

Un homme de 37 ans, immigré de Roumanie 4 ans auparavant, s’est présenté au service des urgences après plusieurs mois de mictions fréquentes et d’une douleur lombaire au côté droit. Une analyse microscopique de l’urine a signalé la présence d’une leucocytose et d’une hématurie. La culture bactérienne de son urine s’est révélée négative et sa fonction rénale était normale. Une tomodensitométrie (TDM) abdominale a montré la présence d’abcès au rein droit et un épaississement de la vessie et des parois urétrales (figure 1A). Il a obtenu un diagnostic d’infection des voies urinaires (IVU) supérieures compliquées et nous l’avons traité à la lévofloxacine.

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Figure 1:

Tomodensitométrie d’un homme de 37 ans atteint de tuberculose des voies urinaires. (A) Image acquise lors de la première consultation, montrant un abcès au lobe inférieur du rein droit (tête de flèche) et un épaississement du pelvis rénal et des parois de la vessie (flèches). (B) Tomodensitométrie acquis 3 mois après le début du traitement contre la tuberculose, montrant la progression d’une hydronéphrose (têtes de flèches) et un grave rétrécissement de la vessie (c.-à-d., vessie de la taille d’un dé à coudre) (flèche).

Six mois plus tard, le patient s’est présenté de nouveau avec des symptômes similaires. Une nouvelle culture de prélèvements d’urine s’est révélée négative et nous avons traité le patient de façon empirique au triméthoprime en association avec de la sulfaméthoxazole. Un an après sa première consultation, le patient présentait toujours des symptômes aux voies urinaires. Lors d’un examen tomodensitométrique pour un abcès dentaire, on a découvert des micronodules pulmonaires apicaux à distribution centrolobulaire.

En raison de la faible prévalence des infections des voies urinaires chez les jeunes hommes et de la pyurie stérile chronique du patient, l’échec de l’antibiothérapie et les signes observés sur les poumons à l’examen tomodensitométrique, nous avons soupçonné une tuberculose des voies génito-urinaires. Nous avons orienté le patient vers notre service des maladies infectieuses. Une nouvelle tomodensitométrie a révélé une cavitation parenchymateuse. Un test de coloration à l’auramine d’un échantillon d’urine a montré des bacilles acido-résistants; un test de réaction en chaîne par polymérase (RCP) et une culture de prélèvements d’urine ont démontré la présence de la bactérie Mycobacterium tuberculosis. Nous avons traité le patient à la rifampicine, aux isoniazides, au pyrazinamide et à l’éthambutol, mais une destruction partielle du tissu rénal, une sténose urétérale et un grave rétrécissement de la vessie sont survenus (figure 1B). Lors d’une consultation de suivi à 1 an, le patient avait développé une insuffisance rénale, accompagnée d’un taux de filtration glomérulaire de 71 mL/min.

La tuberculose urinaire est le troisième site d’infection le plus fréquent, comptant pour 10 % des cas1. La référence standard pour le diagnostic est la culture mycobactérienne de prélèvements d’urine, mais l’organisme étudié peut prendre des semaines à croître; les tests de RCP peuvent offrir un diagnostic plus rapide, avec une sensibilité de 89 % et une spécificité de 95 %2. Le pronostic de lésions génito-urinaires n’est pas bon, car elles mènent souvent à des symptômes persistants aux voies urinaires inférieures ainsi qu’à de l’insuffisance rénale1^,3^,4. Les dommages sont souvent irréversibles, mais la chirurgie reconstructive peut atténuer les symptômes persistants1.

Les cliniciens devraient envisager une tuberculose génitourinaire chez les patients qui présentent une pyurie stérile, possèdent les facteurs de risque d’acquérir la tuberculose et ne répondent pas au traitement standard contre les infections des voies urinaires5.