Le prasugrel et le ticagrelor sont des inhibiteurs du P2Y12 qui préviennent les événements ischémiques plus efficacement que le clopidogrel chez les patients atteints d’un syndrome coronarien aigu, même s’ils causent plus de saignements.
Le double traitement antiplaquettaire (acide acétylsalicylique et inhibiteur du P2Y12) est indiqué chez les patients atteints d’un syndrome coronarien aigu, habituellement pendant au moins 1 an.
Le type et la durée du double traitement antiplaquettaire dépendent du risque de récurrence de l’ischémie et du risque hémorragique du patient.
La plupart des patients atteints de fibrillation auriculaire et ayant subi un syndrome coronarien aigu devraient être traités par anticoagulant oral direct et clopidogrel pendant 12 mois; l’acide acétylsalicylique doit s’y ajouter pendant jusqu’à 1 mois après une intervention coronarienne percutanée.
Après un syndrome coronarien aigu, jusqu’à 20 % des patients subiront un second événement ischémique en l’espace de 5 ans1,2. Le risque résiduel est lié à plusieurs facteurs qui pourraient être atténués par des interventions pharmacologiques ou autres2. Le traitement antiplaquettaire forme la pierre angulaire de la prise en charge du syndrome coronarien aigu1,3. L’acide acétylsalicylique (AAS), inhibiteur de la cyclooxygénase 1, a été introduit comme traitement efficace de l’infarctus du myocarde (IM) il y a près de 50 ans et demeure le traitement antiplaquettaire le plus utilisé4,5. Même si l’AAS réduit efficacement les taux de mortalité6, son association avec un second antiplaquettaire, un inhibiteur du récepteur P2Y12 (double traitement antiplaquettaire [DTAP]), procure un bienfait additionnel et est désormais la stratégie initiale privilégiée pour les syndromes coronariens aigus, plutôt que l’AAS seul7.
Nous passons ici en revue les données émergentes sur l’utilisation des antiplaquettaires pour le syndrome coronarien aigu, et les plus récentes lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie et de la Société européenne de cardiologie, qui pourraient simplifier le choix et la durée du traitement antiplaquettaire en complément de l’AAS (encadré 1). Nous insistons notamment sur les stratégies de réduction du risque hémorragique après une intervention coronarienne percutanée (ICP)3,8.
Recherche documentaire
Nous avons procédé à une interrogation ciblée et non systématique du réseau MEDLINE depuis sa mise sur pied jusqu’à août 2021 en utilisant les termes anglais « antiplatelet », « clopidogrel », « prasugrel », « ticagrelor », « acute coronary syndrome », « myocardial infarction » ou « bleeding ». Nous avons limité les interrogations aux articles en langue anglaise et avons ciblé les essais cliniques randomisés ou les revues systématiques, même si nous n’avons appliqué aucune restriction quant au type d’étude.
Quels sont les antiplaquettaires oraux disponibles?
Le clopidogrel est une thiénopyridine de seconde génération dotée d’un meilleur profil d’innocuité que la ticlopidine, une thiénopyridine de première génération9. Le clopidogrel réduit les événements ischémiques de près de 20 % lorsqu’il est combiné à l’AAS chez des patients atteints d’un syndrome coronarien aigu avec ou sans élévation du segment ST7,10,11. Il neutralise irréversiblement le récepteur plaquettaire de l’adénosine diphosphate (ADP)-P2Y12. Le clopidogrel est parfois associé à des symptômes gastro-intestinaux et à un érythème cutané.
Le prasugrel et le ticagrelor sont des inhibiteurs du P2Y12 plus puissants que le clopidogrel. Le prasugrel est une thiénopyridine de troisième génération qui exerce ses propriétés antiplaquettaires en neutralisant irréversiblement le récepteur ADP-P2Y12; comme le clopidogrel, il requiert une conversion hépatique en ses métabolites actifs. Le ticagrelor fait partie de la famille des cyclopentyltriazolopyrimidines et ne requiert pas de conversion hépatique en ses métabolites actifs pour inhiber réversiblement le récepteur ADP-P2Y12. Le ticagrelor pourrait causer l’essoufflement ou une augmentation des taux d’acide urique prédisposant à la goutte.
Le prasugrel et le ticagrelor inhibent plus rapidement et de façon plus constante l’agrégation plaquettaire et sont associés à une réduction supplémentaire de 15 %–20 % du risque relatif d’événements ischémiques comparativement au clopidogrel12,13. Le ticagrelor réduit aussi les taux de mortalité cardiovasculaire et de toutes causes12. Même si le ticagrelor et le prasugrel sont associés à un risque hémorragique accru comparativement au clopidogrel, les deux lui sont préférés chez les patients ayant un faible risque hémorragique. Récemment, l’étude ISAR-REACT-5 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen 5) a fait état d’un nombre moindre d’événements ischémiques associés au prasugrel et d’une incidence similaire de saignements majeurs comparativement au ticagrelor14. Toutefois, un certain nombre d’incertitudes empêchent la recommandation définitive de l’un au détriment de l’autre15. Le prasugrel n’est pas recommandé chez les patients de plus de 75 ans et chez ceux qui ont un poids inférieur à 60 kg en raison d’un risque accru d’hémorragie fatale et intracrânienne13. Une récente méta-analyse a résumé les différences relatives des risques ischémique et hémorragique entre les 3 inhibiteurs du P2Y12 (tableau 1)16.
Différence relative des risques ischémiques et hémorragiques* selon différents inhibiteurs du P2Y1216
Le clopidogrel est actuellement recommandé chez les patients victimes d’un syndrome coronarien aigu exposés à un risque hémorragique élevé ou chez ceux qui ne peuvent pas prendre de puissants inhibiteurs du P2Y12 en raison de leurs effets indésirables ou de leur coût3,8. Les lignes directrices recommandent un traitement par clopidogrel comme mesure antiplaquettaire initiale chez les patients ayant subi un IM avec élévation du segment ST qui sont sous traitement fibrinolytique. Par contre, les résultats de l’étude TREAT (Ticagrelor in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Treated With Pharmacological Thrombolysis) ont indiqué que le fait de passer du clopidogrel au ticagrelor dans les 24 heures n’a pas donné lieu à une augmentation des hémorragies majeures au cours des 30 premiers jours post-lyse, comparativement au maintien du clopidogrel17.
Les lignes directrices actuelles recommandent l’utilisation du DTAP après un syndrome coronarien aigu, peu importe la stratégie de revascularisation, que les patients soient traités au moyen de médicaments ou de pontages aorto-coronariens3,18. Une analyse de sous-groupes réunissant 7985 patients de l’étude CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events) non soumis à la revascularisation après la randomisation a montré que l’ajout du clopidogrel à l’AAS avait réduit les événements ischémiques d’un pourcentage absolu de 1,9 % après 12 mois de suivi, comparativement à la formule placebo-AAS7. Le ticagrelor procure un avantage constant par rapport au clopidogrel pour ce qui est de réduire les événements ischémiques, indépendamment de la stratégie de revascularisation12,19.
Pour les patients atteints d’un syndrome coronarien aigu sans augmentation du segment ST (NSTACS), le moment de la coronarographie est un facteur qui joue sur le choix du traitement antiplaquettaire. L’administration d’une prédose de puissant inhibiteur du P2Y12 fait débat chez les patients dont la coronarographie est prévue dans les 24 heures qui suivent leur arrivée. La prédose de prasugrel ou de ticagrelor n’a pas réduit les événements ischémiques chez les patients atteints d’un NSTACS qui devaient subir leur coronarographie rapidement20,21. Ainsi, les lignes directrices européennes déconseillent l’administration de routine d’inhibiteurs du P2Y12 chez les patients atteints d’un NSTACS chez qui on prévoit une coronarographie hâtive et suggèrent plutôt de commencer un DTAP une fois que le recours à l’angioplastie ou à des endoprothèses est confirmé3. Cela ne s’applique pas aux patients atteints d’un IM avec élévation du segment ST chez qui on recommande l’administration du DTAP en prédose. La prédose devrait aussi être envisagée dans les centres où on n’effectue pas d’ICP parce que la coronarographie pourrait être retardée. En outre, étant donné qu’au Canada, la plupart des patients qui présentent un NSTACS ne subissent pas d’emblée de coronarographie au cours des 24 premières heures, l’administration du DTAP chez les patients présentant un risque ischémique de modéré à élevé est raisonnable8. Si on soupçonne une atteinte de l’artère coronaire gauche principale ou une possible dissection de l’aorte, il ne faut pas administrer de DTAP3.
Combien de temps devrait durer le DTAP?
Les lignes directrices actuelles recommandent de maintenir le DTAP pendant 1 an après un syndrome coronarien aigu, particulièrement chez les patients qui ont un risque ischémique accru (encadré 2 et figure 1)3,8. Toutefois, le traitement pourrait être écourté chez les patients qui présentent un risque hémorragique élevé. Deux grands essais randomisés et contrôlés ont évalué la prolongation du DTAP au-delà de 12 mois avec le ticagrelor chez des patients présentant des antécédents d’IM dans le cadre de l’essai PEGASUS-TIMI 54 (Prevention with Ticagrelor of Secondary Thrombotic Events in High-Risk Patients with Prior Acute Coronary Syndrome — Thrombolysis In Myocardial Infarction 54), et avec le clopidogrel ou le prasugrel chez les patients dans un état stable et les victimes d’un syndrome coronarien aigu ayant subi une ICP lors de l’essai sur le DTAP22,23. Les 2 essais ont fait état de réductions relatives significatives (15 %–30 %) des événements ischémiques, mais ce bienfait a été contrebalancé par une augmentation significative des hémorragies majeures22,23. Une récente méta-analyse a confirmé ces observations; la prolongation du DTAP au-delà de 12 mois a été associée à une réduction de 32 % des IM et à une augmentation de 63 % des hémorragies majeures chez les patients ayant subi une ICP24.
Caractéristiques des patients à risque élevé d’événements ischémiques
Antécédents de thrombose d’une endoprothèse sous traitement antiplaquettaire adéquat
Endoprothèse de la dernière coronaire perméable restante
Maladie multivaisseaux diffuse, surtout chez les patients diabétiques
Insuffisance rénale chronique (c.-à-d., clairance de la créatinine < 60 mL/min)
Porteurs d’au moins 3 endoprothèses
Au moins 3 lésions traitées
Bifurcation comportant 2 endoprothèses
Longueur totale des endoprothèses > 60 mm
Traitement d’une occlusion chronique totale
Antécédents d’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST
Recommandations pour le traitement antiplaquettaire des patients victimes d’un syndrome coronarien aigu (SCA) ayant subi une intervention coronarienne percutanée (ICP). Remarque : AAS = acide acétylsalicylique, BID = 2 fois par jour, die = 1 fois par jour, DTAP = double traitement antiplaquettaire, NSTACS = syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST, STAP = simple traitement antiplaquettaire, STEMI = infarctus du myocarde avec élévation du segment ST.
L’amélioration des endoprothèses et une meilleure reconnaissance de l’importance de prévenir les saignements ont mené les chercheurs à évaluer des DTAP de durée plus brève; les conclusions d’études de non-infériorité chez des patients stables et des victimes de syndrome coronarien aigu après une ICP appuient cette approche25. Des méta-analyses ont constaté des incidences comparables de thrombose des endoprothèses et d’événements ischémiques; toutefois, l’IM a été plus fréquent dans le groupe sous DTAP de courte durée25. Récemment, l’étude MASTER-DAPT (Management of High Bleeding Risk Patients Post Bioresorbable Polymer Coated Stent Implantation With an Abbreviated Versus Prolonged DAPT Regimen) a randomisé 4434 patients exposés à un risque hémorragique élevé qui n’avaient présenté aucun événement cardiovasculaire 1 mois après l’ICP, soit après 1 mois de DTAP, soit après sa durée standard d’au moins 3 mois après l’ICP26. Les événements cliniques indésirables (définis comme un paramètre mixte regroupant mortalité de toute cause, IM, AVC ou hémorragie majeure) ont été comparables entre les 2 groupes26. Fait à noter, l’incidence des hémorragies majeures ou des hémorragies non majeures, mais cliniquement importantes a été significativement moindre dans le groupe sous traitement bref (6,5 % c. 9,4 %, p < 0,001)26.
L’utilisation d’un simple agent antiplaquettaire a récemment été testée dans le cadre d’une étude multicentrique randomisée à étiquetage en clair regroupant 5438 patients ayant complété un cycle de 6–18 mois de DTAP sans événements cliniques, comparativement à l’AAS seul. Sur un suivi moyen d’une durée de 24 mois, le clopidogrel a réduit le paramètre mixte mortalité de toute cause, IM, AVC, réhospitalisation pour syndrome coronarien aigu et hémorragies majeures (5,7 % c. 7,7 %; risque relatif [RR] 0,73, intervalle de confiance [IC] à 95 % 0,59–0,90)27. Les événements, tant ischémiques (3,7 % c. 5,5 %; RR 0,68, IC à 95 % 0,52–0,87) qu’hémorragiques de tous ordres (2,3 % c. 3,3 %; RR 0,70, IC à 95 % 0,51–0,98) ont diminué avec le clopidogrel.
D’autres stratégies pour une prévention secondaire étendue incluent le recours à une dose faible d’anticoagulant oral en association avec l’AAS. Cette formule a été utilisée lors de l’étude COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) chez des patients atteints de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse stable, y compris les antécédents d’IM et de maladie artérielle vasculaire cérébrale et périphérique28. Comparativement à l’AAS seul, le rivaroxaban (2,5 mg 2 fois par jour) et l’AAS ont réduit les événements ischémiques selon un pourcentage absolu de 1,3 %, mais ont été associés à plus de saignements majeurs (3,1 % c. 1,9 %)28.
Comment évaluer et gérer le risque hémorragique?
Des modèles ont été conçus pour évaluer le risque hémorragique1,29; ils reposent sur des variables cliniques et des biomarqueurs et sont dotés d’une précision de modérée à bonne (tableau 2). Les outils DTAP, PRECISE-DAPT et PRAISE sont accessibles en ligne. Dans une méta-analyse regroupant 88 563 patients, le score DTAP a permis d’identifier avec constance les patients ayant des risques hémorragiques et ischémiques élevés dans différentes cohortes39. De même, le modèle PRECISE-DAPT a identifié efficacement les patients chez qui un traitement par DTAP prolongé ne convenait pas et qui étaient susceptibles de présenter un risque hémorragique sans diminution des événements ischémiques35. Le modèle PRECISE-DAPT a aussi été validé dans des cohortes de patients victimes de syndrome coronarien aigu ayant subi une ICP et traités par puissants inhibiteurs du P2Y12, et s’est révélé modérément précis pour ce qui est de prédire le risque hémorragique40.
Modèles d’estimation du risque hémorragique
Le modèle PRAISE a utilisé l’apprentissage machine pour prédire les saignements, le risque ischémique et la mortalité de toute cause38. Le modèle est tiré de 2 cohortes de patients atteints de syndrome coronarien aigu ayant reçu du clopidogrel ou des inhibiteurs du P2Y12 plus puissants. Il permet de prédire avec précision les saignements majeurs, de même que les IM aigus et la mortalité de toute cause. Fait à noter, les modèles de calcul du risque par apprentissage machine devront être testés dans le cadre d’essais randomisés et contrôlés pour en vérifier l’incidence sur les paramètres cliniques.
Les stratégies de réduction du risque hémorragique lors d’une ICP incluent le recours à l’accès radial (préférable à un accès plus central), l’utilisation de techniques sous fluoroscopie et échoguidées pour accéder à l’artère fémorale commune41 et la sélection de la bonne endoprothèse, indiquée pour les patients présentant un risque hémorragique élevé, ou sécuritaire pour un arrêt précoce du DTAP26,42. On peut aussi réduire le risque hémorragique en utilisant le clopidogrel plutôt que le prasugrel ou le ticagrelor chez les patients à haut risque41. Après le congé hospitalier, plusieurs stratégies devraient être utilisées pour réduire le risque hémorragique (encadré 3).
Stratégies de réduction du risque hémorragique après le congé hospitalier
Abréger la durée du double traitement antiplaquettaire
Utiliser le clopidogrel plutôt que le ticagrelor ou le prasugrel
Éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens
Gérer optimalement la tension artérielle
Éviter l’alcool
Utiliser des aides à la mobilité, selon le cas
Utiliser un inhibiteur de la pompe à protons pour tous les patients après une intervention coronarienne percutanée, comme le recommandent les lignes directrices actuelles18
Dépister et éradiquer Helicobacter pylori (un essai randomisé et contrôlé de grande envergure est en cours pour évaluer cette stratégie chez les patients victimes d’un infarctus aigu du myocarde)43
Corriger l’anémie afin de réduire les répercussions négatives des saignements
La prise en charge des événements hémorragiques aigus est abordée ailleurs44. Les lignes directrices actuelles classent les patients en catégories selon le type d’événement hémorragique et recommandent une prise en charge adaptée à sa gravité (tableau 3)18. Il existe actuellement des antidotes pour certains anticoagulants oraux et d’autres sont en cours d’élaboration pour les inhibiteurs du P2Y1245. Un antidote du ticagrelor, le bentracimab (PB2452), est un anticorps monoclonal humain qui produit une inhibition immédiate et soutenue des effets antiplaquettaires du ticagrelor chez des volontaires en bonne santé45. Il fait actuellement l’objet de l’étude REVERSE-IT (Rapid and Sustained Reversal of Ticagrelor–Intervention Trial) (NCT04286438). La prise en charge des événements hémorragiques chez les patients sous DTAP peut être complexe et il faut envisager une consultation auprès de spécialistes (encadré 4).
Traitement des événements hémorragiques chez des patients sous traitement antithrombotique pour un syndrome coronarien aigu
Indications d’une consultation en cardiologie ou autre spécialité au sujet du traitement antiplaquettaire
Événement hémorragique chez un patient ayant subi un syndrome coronarien aigu dans l’année écoulée; consulter rapidement en cardiologie au sujet de la reprise ou de l’arrêt d’un second antiplaquettaire et consultation en gastroentérologie à envisager, selon le cas
Fibrillation auriculaire d’apparition récente
Patients chez qui une intervention chirurgicale non cardiaque est prévue (particulièrement opérations lourdes)
Patients présentant une diathèse hémorragique chronique, comme l’hémophilie, ou une grave insuffisance hépatique; envisager une consultation en hématologie
Thrombocytopénie; envisager une consultation en hématologie
Événement cérébrovasculaire; envisager une consultation en neurologie
Peut-on cesser rapidement le traitement par AAS?
L’arrêt précoce de l’AAS et le maintien de l’inhibition du P2Y12 ont récemment été testés sur la base de données expérimentales, selon lesquelles il est moins pertinent de miser sur l’effet synergique de l’inhibition de la cyclooxygénase 1 par l’AAS et les inhibiteurs du P2Y12 en présence de puissants inhibiteurs du P2Y1246. Une récente méta-analyse des données relatives à 16 898 patients atteints d’un syndrome coronarien aigu a révélé qu’après 1–3 mois de DTAP, les inhibiteurs du P2Y12 en monothérapie ont réduit les événements hémorragiques de 50 % sans augmentation significative des événements ischémiques, comparativement à 12 mois de DTAP24,47. Une récente méta-analyse a regroupé les données individuelles de 24 096 patients inscrits à 6 essais randomisés et a souligné la supériorité des inhibiteurs du P2Y12 en monothérapie par rapport au DTAP pour ce qui est de réduire les événements ischémiques chez les femmes, et la diminution des événements hémorragiques lorsqu’un puissant inhibiteur du P2Y12 accompagnait le DTAP48. Néanmoins, les inhibiteurs du P2Y12 en monothérapie ne sont pas utilisés à grande échelle pour la prise en charge des patients après une ICP.
Quelles sont les indications du DTAP chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire?
Chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire, le DTAP ne prévient pas les AVC ou la thromboembolie systémique aussi efficacement que l’anticoagulothérapie orale49. À l’inverse, l’anticoagulothérapie orale ne réduit pas les événements ischémiques coronariens, y compris la thrombose des endoprothèses, aussi efficacement que le DTAP. Donc, on recommande un triple traitement, avec DTAP et anticoagulant oral (ACO) chez les patients victimes de syndrome coronarien aigu qui sont traités soit au moyen de médicaments, soit après une ICP, et qui présentent de la fibrillation auriculaire. Les anticoagulants oraux directs (ACOD) sont associés à un taux moindre d’événements hémorragiques que les antagonistes de la vitamine K et sont, par conséquent, à privilégier chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire50, à l’exception des patients porteurs de valvules cardiaques mécaniques, qui présentent une sténose mitrale de modérée à grave ou qui souffrent d’insuffisance rénale avancée. Le clopidogrel est l’inhibiteur du P2Y12 de choix chez les patients sous triple traitement, plutôt que le ticagrelor ou le prasugrel, en raison du risque hémorragique moindre3.
La durée du triple traitement continue de faire débat en raison du risque accru d’hémorragies majeures au fil du temps. L’essai AUGUSTUS (Open-label, 2 × 2 Factorial, Randomized Controlled, Clinical Trial to Evaluate the Safety of Apixaban vs Vitamin K Antagonist and Aspirin vs. Aspirin Placebo in Patients With Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention) a montré qu’au-delà des 30 premiers jours (période où le risque de thrombose des endoprothèses est le plus élevé), l’AAS et l’anticoagulothérapie orale ont augmenté les événements hémorragiques sans réduire significativement les événements ischémiques, comparativement au placebo avec anticoagulants oraux chez les patients sous inhibiteurs du P2Y1251,52.
Plusieurs études, y compris une récente méta-analyse, ont constaté qu’en associant l’anticoagulothérapie orale avec un simple antiplaquettaire, on réduisait le risque hémorragique comparativement au triple traitement53. Fait à noter, ces études n’étaient pas dotées d’une puissance suffisante pour détecter des différences potentielles quant aux événements ischémiques, et la méta-analyse a observé un risque accru de thrombose des endoprothèses liée au traitement d’association53. Une étude de faible envergure sur des patients consécutifs a laissé entendre que le risque ischémique était plus grand chez les patients ayant subi des ICP complexes sans recevoir d’AAS immédiatement après54. Par conséquent, le triple traitement doit être envisagé chez les patients exposés à un risque élevé d’ischémie ou de thrombose des endoprothèses et à un faible risque hémorragique pendant jusqu’à 1 mois après une ICP ( figure 2). Après 1 mois, il faut cesser l’AAS et maintenir l’anticoagulothérapie orale avec un inhibiteur du P2Y12 (préférablement le clopidogrel, étant donné son risque hémorragique moindre) jusqu’à 12 mois chez les patients ayant subi un syndrome coronarien aigu. Au bout d’un an, il faut utiliser l’anticoagulothérapie orale en monothérapie en prévention secondaire de l’AVC55.
Traitement antiplaquettaire chez les patients atteints d’un syndrome coronarien aigu (SCA) en présence de fibrillation auriculaire (FA). Les anticoagulants oraux directs (ACOD) sont préférables à la warfarine; toutefois, si la warfarine est utilisée, la cible de ratio international normalisé recommandée est de 2,0–2,5. Le moment de l’arrêt de l’acide acétylsalicylique (AAS) dépend du risque ischémique et du risque hémorragique de chaque patient. Remarque : ICP = intervention coronarienne percutanée.
Comment change-t-on d’antiplaquettaire?
Jusqu’à 28 % des patients ayant subi un syndrome coronarien aigu passent d’un puissant inhibiteur du P2Y12 au clopidogrel, le plus souvent en raison d’un problème ou d’un risque hémorragique56. De même, passer d’un puissant inhibiteur du P2Y12 à un autre est parfois nécessaire en présence d’effets indésirables spécifiques tels que l’essoufflement ou la goutte, chez les patients sous ticagrelor. Un document consensuel international et les Lignes directrices canadiennes formulent des conseils aux médecins qui font passer leurs patients d’un inhibiteur du P2Y12 à un autre (encadré 5)30,57.
Changer d’inhibiteur du P2Y12 oral
Du ticagrelor au clopidogrel
Le ticagrelor a un début d’action relativement rapide. Le clopidogrel doit être administré 24 heures après la dernière dose de ticagrelor. Une dose de charge de 600 mg de clopidogrel est à envisager, à moins que le patient n’ait récemment connu un événement hémorragique, auquel cas le clopidogrel 75 mg est à envisager.
Du prasugrel au clopidogrel
L’effet compensatoire prolongé du prasugrel signifie que la dose d’entretien habituelle de clopidogrel de 75 mg par jour devrait débuter 24 heures après la dernière dose de prasugrel.
Du ticagrelor au prasugrel
Une dose de charge de 60 mg de prasugrel doit être administrée 24 heures après la dernière dose du ticagrelor.
Du prasugrel au ticagrelor
Une dose d’entretien de 90 mg de ticagrelor doit être administrée 2 fois par jour 24 heures après la dernière dose de prasugrel. Si l’ICP du patient a eu lieu moins de 30 jours auparavant, une dose de charge de 180 mg de ticagrelor est à envisager.
Un traitement dégressif guidé, soit par surveillance de la fonction plaquettaire, soit par génotypage CYP2C19, peut aussi être envisagé chez certains patients victimes d’un syndrome coronarien aigu58.
Conclusion
Le prasugrel et le ticagrelor sont des antiplaquettaires plus efficaces que le clopidogrel pour réduire le risque éventuel d’événements ischémiques chez des patients victimes d’un syndrome coronarien aigu, mais ils sont plus susceptibles de causer des saignements. Le choix du schéma antiplaquettaire dépend du risque ischémique et du risque hémorragique de chaque patient (figure 3). On peut envisager jusqu’à un mois de triple traitement par AAS, clopidogrel et anticoagulothérapie orale chez les patients victimes de syndrome coronarien souffrant aussi de fibrillation auriculaire.
Diagramme du traitement antiplaquettaire des patients victimes d’un syndrome coronarien aigu. Remarque : AAS = acide acétylsalicylique, ACO = anticoagulant oral, ICP = intervention coronarienne percutanée, PAC = pontage aorto-coronarien. *Les patients sous fibrinolytiques devraient recevoir une dose de charge d’AAS et de clopidogrel. Il faut envisager de passer au ticagrelor dans les 24 heures qui suivent.
Footnotes
Intérêts concurrents : Alan Bell signale avoir reçu des honoraires de consultation d’AstraZeneca, Bayer et Sanofi; des honoraires de conférencier d’AstraZeneca; et il est membre des conseils d’administration de Thrombose Canada, Hypertension Canada et la Société canadienne de cardiologie. Sol Stern déclare avoir reçu des honoraires de Bayer, Pfizer, Bristol-Myers Squibb et Sea Courses Inc. Shaun Goodman signale avoir reçu des subventions de recherche d’Amgen, Anthos Therapeutics, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, CSL Behring, Eli Lilly, Esperion, Ferring Pharmaceuticals, Merck, Novartis, Pfizer, Regeneron, Sanofi et de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC de l’Ontario, du Centre canadien de recherche en cardiologie et de MD Primer, du Canadian VIGOUR Centre, du Cleveland Clinic Coordinating Center for Clinical Research, du Duke Clinical Research Institute, du New York University Clinical Coordinating Center, du PERFUSE Research Institute et du TIMI Study Group (Brigham Health). Il signale aussi avoir reçu des honoraires de consultation d’Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, CSL Behring, Eli Lilly, Ferring Pharmaceuticals, HLS Therapeutics, JAMP Pharma, Merck, Novartis, PendoPharm of Pharmascience, Pfizer, Regeneron, Sanofi, Servier, Valeo Pharma, du Centre canadien de recherche en cardiologie et de MD Primer, et des honoraires de conférencier d’Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Ferring Pharmaceuticals, HLS Therapeutics, JAMP Pharma, Novartis, PendoPharm of Pharmascience, Pfizer, Regeneron, Sanofi, Servier, Valeo Pharm, du Centre canadien de recherche en cardiologie et de MD Primer. Il fait partie des CA d’American Regent, filiale de Daiichi-Sankyo et de Novo Nordisk et il est codirecteur du Canadian VIGOUR Centre. Tous ces intérêts concurrents sont indépendants des travaux soumis. Aucun autre intérêt concurrent n’est déclaré.
Cet article a été évalué par des pairs.
Collaborateurs: Tous les auteurs ont contribué à la conception du travail, ont rédigé le manuscrit, en ont révisé de façon critique le contenu intellectuel important; ils ont donné leur approbation finale pour la version destinée à être publiée et assument l’entière responsabilité de tous les aspects du travail.
Il s’agit d’un article en libre accès distribué conformément aux modalités de la licence Creative Commons Attribution (CC BY-NC-ND 4.0), qui permet l’utilisation, la diffusion et la reproduction dans tout médium à la condition que la publication originale soit adéquatement citée, que l’utilisation se fasse à des fins non commerciales (c.-à-d., recherche ou éducation) et qu’aucune modification ni adaptation n’y soit apportée. Voir : https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
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