Endocardite provoquée par Bartonella quintana, l’agent causal de la fièvre des tranchées

• Bartonella quintana, l’agent causal de la fièvre des tranchées, se transmet par les poux de corps (Pediculus humanus corporis).

• Bien que B. quintana soit connue pour avoir causé des maladies pendant la Première Guerre mondiale, des éclosions de fièvre des tranchées se sont produites récemment chez les personnes en situation d’itinérance dans les collectivités urbaines.

• B. quintana cause l’endocardite à hémocultures négatives, qui peut être fatale si aucun traitement antimicrobien et chirurgical n’est donné, malgré les symptômes légers pendant la bactériémie chronique. Une consultation avec un infectiologue est recommandée.

• Parce que B. quintana n’est pas détecté dans les hémocultures habituelles, il faut faire une sérologie pour établir le diagnostic et demander clairement au laboratoire d’intégrer des mesures permettant d’obtenir B. quintana et de réaliser des tests moléculaires.

Un homme de 48 ans s’est présenté au service des urgences pour une douleur thoracique d’origine pleurétique et un essoufflement apparus 2 jours auparavant. Ses antécédents médicaux comprenaient une infection au VIH diagnostiquée 14 ans plus tôt dans le cadre d’une consommation de drogues par voie intraveineuse. Trois mois avant son admission, il avait une charge virale indétectable et une numération des CD4 de 94 cellules/mm³ (plage normale 500–1400 cellules/mm³) ou 0,09 × 10⁹/L (plage normale 0,50–1,40 × 10⁹/L). Le patient suivait le traitement antirétroviral prescrit (darunavir, ritonavir et abacavir-lamivudine) et la prophylaxie contre les infections opportunistes (valacyclovir, triméthoprime-sulfaméthoxazole et fluconazole). En outre, le patient présentait une agénésie rénale unilatérale congénitale avec une fonction rénale normale à l’admission, une exposition prénatale à l’alcool et un trouble de consommation d’alcool. Il avait cessé de nombreuses années auparavant de s’injecter des drogues. À plusieurs reprises dans les 18 mois précédents, le patient avait consulté pour des épisodes de douleur thoracique et d’infestation aux poux de corps. Au moment de son admission, le patient vivait dans un logement supervisé, mais il avait vécu dans un refuge pour sans-abri dans l’année précédente.

À l’admission, le patient avait une température de 36,7°C, une pression sanguine de 106/65 mm Hg, un pouls de 83 battements par minute, une fréquence respiratoire de 60 respirations par minute et une saturation en oxygène de 100 % avec une oxygénothérapie à 15 L/min. L’auscultation a révélé un souffle holosystolique et un diagnostic précoce de souffle en décrescendo. À l’examen de la peau du patient, on a trouvé des lésions hémorragiques punctiformes et des lésions de grattage provenant de morsures d’arthropodes (figure 1). Il n’y avait aucune manifestation périphérique d’endocardite.

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Figure 1:

Lésions hémorragiques punctiformes et lésions de grattage liées à une ectoparasitose chez un homme de 48 ans atteint d’une endocardite à Bartonella quintana (patient 1). Notons que, contrairement à celles des punaises de lit, les lésions des poux de corps ne suivent pas les points de pression, comme à la ceinture ou à l’élastique des chaussettes.

La tomodensitométrie du thorax et de l’abdomen a révélé une embolie pulmonaire, un infarctus splénique, une splénomégalie et des anévrismes des branches abdominales de l’aorte. Une échocardiographie portable localisée a indiqué une forme grave de régurgitation mitrale et une grande végétation mitrale échogène. On a prélevé 2 échantillons de sang pour hémoculture avant l’administration empirique de pipéracilline-tazobactam et de vancomycine pour une endocardite présumée.

La tachypnée initiale du patient s’est apaisée avec le traitement antidouleur, et l’oxygénothérapie d’appoint a été diminuée à 2 L/min. Toutefois, 10 heures après l’admission, la tachypnée et l’hypoxémie se sont aggravées, exigeant un apport en oxygène de 15 L/min pour maintenir une saturation normale. En raison de l’aggravation de la détresse respiratoire, la ventilation mécanique a été amorcée, et le patient a été transféré aux soins intensifs. Une échocardiographie transœsophagienne a révélé une régurgitation mitrale grave et une végétation de 25 mm × 9 mm sur la valve mitrale ainsi qu’une régurgitation aortique grave associée à de nombreuses petites végétations.

Quatre jours après son admission, le patient a subi une chirurgie de remplacement des valves aortique et mitrale en raison de lésions graves aux valves. Les résultats de pathologie ont dévoilé au moins 4 cellules polymorphonucléaires dans les tissus des 2 valves; aucun organisme n’a été identifié par coloration de Gram, et aucune croissance de pathogènes n’a été détectée dans les cultures aérobies, anaérobies et fongiques. Quatre échantillons de sang, dont 2 qui avaient été prélevées avant l’administration d’antibiotiques, ont obtenu un résultat négatif à la culture après 5 jours d’incubation. Aucun organisme n’a crû malgré la centrifugation du lysat et l’incubation prolongée à 6 semaines. Des sérologies ont été effectuées pour Bartonella quintana, Bartonella henselae, Coxiella burnetii et les bactéries de l’espèce Brucella, la recommandation en présence d’une endocardite à hémocultures négatives. Les sérologies pour B. quintana et B. henselae ont donné un titre d’immunoglobuline G supérieur à 1:8192 (plage normale < 1:64)1, alors que celles pour Coxiella et Brucella étaient négatives. Les résultats de séquençage de l’ARNr 16S des 2 valves ont révélé du matériel génétique de B. quintana avec une homologie à 100 % pour 741 paires de base.

Neuf jours après l’admission, le traitement antimicrobien a été modifié pour intégrer la doxycycline et la gentamicine. En raison de la détérioration de la fonction rénale, nous avons remplacé la gentamicine par la ceftriaxone après 4 jours. La ceftriaxone et la doxycycline ont été prises pendant 6 semaines après la chirurgie. Deux semaines après le remplacement des valves, le patient a reçu son congé de l’hôpital et a terminé son traitement en consultation externe. Son état demeurait stable au rendez-vous de suivi, 3 mois après son congé.

Trois autres patients infectés à B. quintana ont été identifiés à Winnipeg dans une période de 6 mois, et tous avaient reçu des services d’un même refuge pour sans-abri (détails aux annexes 1 et 2, accessibles en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.201170/tab-related-content). Un résumé des 4 cas est présenté dans l’encadré 1.