Utilisation de la fluorescence pour visualiser la réponse au traitement à l’iloprost des gelures

Un homme de 48 ans a consulté au service d’urgence de Whitehorse, au Yukon, après avoir été exposé pendant 8 heures à une température de −47°C. C’est un non-fumeur par ailleurs en bonne santé. Il présentait une gelure au deuxième degré au gros orteil gauche, avec cyanose jusqu’à l’articulation interphalangienne distale (annexe 1, accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.202258/tab-related-content). Nous avons utilisé la fluorescence par injection intraveineuse de vert d’indocyanine, un colorant hydrosoluble, pour faire une première évaluation microvasculaire visuelle de la réponse au traitement. Nous avons commencé l’administration d’iloprost à une concentration de 0,2 μg/mL, à un débit d’abord de 10 mL/h, puis de 50 mL/h pendant 6 heures par jour, sur une période de 5 jours. Nous avons capté des images en fluorescence avant le traitement à l’iloprost (figure 1A) et immédiatement après la première perfusion de 6 heures (figure 1B), et observé une amélioration de la perfusion microvasculaire de l’orteil affecté. Le patient a bien toléré le traitement et n’a pas eu besoin d’amputation.

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Figure 1:

Évaluation microvasculaire par injection intraveineuse de vert d’indocyanine d’une gelure au pied gauche d’un homme de 48 ans. A) 12 heures après la gelure, et avant l’administration d’iloprost : trouble circulatoire visible à la première phalange distale gauche, comparativement à la première phalange droite, qui est intacte. B) 6 heures après la fin de la première perfusion d’iloprost : amélioration de la circulation sanguine à la première phalange gauche.

On dispose de peu de données épidémiologiques sur les gelures. Une étude finlandaise a fait état d’une incidence de 2,5 cas par 100 000 personnes dans le pays1. Le sexe masculin, l’âge avancé et les températures de −20°C ont été associés à un risque accru1. Les gelures varient en gravité entre le premier degré (légère) et le quatrième degré (grave, forte probabilité d’amputation), et peuvent causer une morbidité substantielle sous forme de sensibilité, de raideur articulaire et de douleur neuropathique2. Il n’existe pas de consensus sur les normes de traitement des gelures, mais de nombreux centres européens utilisent l’iloprost pour les gelures au deuxième, troisième et quatrième degré, et certains utilisent aussi l’altéplase pour les lésions au quatrième degré3^,4. Notre établissement a mis au point un protocole de traitement des gelures qui comprend des perfusions quotidiennes d’iloprost pendant 5 jours pour les lésions au deuxième, troisième et quatrième degré5. Les patients ambulatoires qui tolèrent la première perfusion peuvent recevoir les suivantes en clinique externe.

L’injection par intraveineuse de vert d’indocyanine pourrait être un moyen critique de caractériser la réponse des patients au traitement des gelures et d’optimiser les soins6. La perfusion microvasculaire est évaluée visuellement par la présence ou l’absence de vert d’indocyanine, avec une lumière dans le proche infrarouge et un moniteur. La comparaison de l’intensité de la coloration avec les tissus avoisinants permet une évaluation subjective de la perfusion relative. Les effets indésirables sont surtout liés à des réactions allergiques, et la seule contre-indication semble être l’allergie à l’iode7.