Céphalées en coup de tonnerre récurrentes dues à un syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible associé à la duloxétine, à la xylométazoline et à une rhinite médicamenteuse

• En présence de céphalées en coup de tonnerre, il faut faire une évaluation en urgence pour écarter l’hémorragie méningée anévrismale et le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible, qui en sont les 2 causes les plus fréquentes.

• La plus fréquente cause d’hémorragie méningée convexe atraumatique chez les patients de 60 ans ou moins est le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible.

• L’exposition à des substances vasoactives (p. ex., agonistes adrénergiques et agents sérotoninergiques) est un facteur de risque connu de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible; les expositions concomitantes multiples peuvent exercer un effet additif et exacerber le risque de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible.

• Tous les patients qui prennent des décongestionnants nasaux devraient être mis en garde contre le risque de rhinite médicamenteuse s’ils les prennent régulièrement pendant plus de 3–5 jours, et contre le risque de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible, surtout lorsqu’il y a exposition concomitante à des substances vasoactives.

Une femme de 52 ans a consulté aux urgences pour 2 épisodes de céphalées en coup de tonnerre survenus à environ 8 heures d’intervalle, les 2 pendant la défécation. Elle avait des antécédents de congestion nasale chronique, d’asthme, de dorsalgie chronique et d’humeur dépressive sans caractéristiques de dépression majeure ni suicidabilité. Elle ne présentait aucun antécédent d’hypertension. Elle prenait les médicaments suivants : budésonide–formotérol par inhalation, salbutamol au besoin, duloxétine 60 mg/jour (un inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline [IRSN]) et xylométazoline en vaporisateur comme décongestionnant nasal topique 1 fois par jour. La patiente a décrit une aggravation périodique de sa congestion nasale qui lui a fait augmenter sa dose de xylométazoline. Au moment de consulter, elle utilisait le décongestionnant nasal 2–3 fois par jour; elle prenait la duloxétine quotidiennement depuis 1 an et demi. Elle n’avait aucun antécédent de tabagisme, de consommation problématique d’alcool ni de consommation de substances à des fins récréatives.

À l’examen, elle était hypertendue (215/108 mm Hg), mais après avoir reçu des analgésiques, des antiémétiques et des liquides, sa tension artérielle a diminué à 155/90 mm Hg. Son score sur l’échelle de Glasgow était de 15, sa nuque était souple, et elle ne présentait ni déficit neurologique en foyer associé, ni activité convulsivante, ni signe d’encéphalopathie. On a observé une importante hypertrophie turbinale nasale inférieure, une muqueuse nasale hyperhémiée, des sécrétions liquides claires peu abondantes et une déviation modérée du septum nasal vers la droite, sans perforation septale.

La tomodensitométrie (TDM) initiale de la tête et l’angiographie par TDM ont montré de petites hémorragies méningées convexes et une vasoconstriction multifocale en collier de perles de légère à modérée des artères intracrâniennes antérieures et postérieures (figure 1). Ce tableau était compatible avec un syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible, sur la base des symptômes de céphalées en coup de tonnerre récurrentes déclenchées par l’effet de Valsalva associé aux efforts de défécation, de l’exposition à 2 médicaments vasoconstricteurs et des anomalies typiques à l’imagerie, soit la vasoconstriction symétrique diffuse des artères cérébrales et de légères hémorragies méningées convexes atraumatiques. Le terme « convexe » décrit la distribution des saignements qui épousent les convexités cérébrales sans toucher le parenchyme cérébral ni s’infiltrer dans les fissures interhémisphériques, les citernes basales ou les ventricules. La TDM et l’angiographie par TDM sont des examens non effractifs adéquats dans ce cas en raison de la présentation convexe des hémorragies méningées. Nous n’avons pas demandé de ponction lombaire, qui est réservée à l’investigation des céphalées en coup de tonnerre en présence de TDM normale pour écarter un diagnostic de légère hémorragie méningée sans anévrisme à l’angiographie par TDM1.

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Figure 1:

Angiographique par tomodensitométrie chez une femme de 52 ans ayant consulté aux urgences pour 2 épisodes de céphalées en coup de tonnerre, accompagnées de sténoses multifocales segmentaires bilatérales de légères à modérées au niveau du cercle artériel de Willys et de ses ramifications antérieures et postérieures. Ce phénomène est communément appelé en « collier de perles » (flèches). (A) Vues axiale, (B, C) sagittale et (D) coronale.

Nous avons ramené la dose de duloxétine de 60 mg/jour à 30 mg tous les 2 jours pour 3 doses, puis nous avons cessé l’administration après avoir confirmé que l’indication principale était une sciatique, qui était bien contrôlée. Nous avons aussi diminué, puis cessé la xylométazoline, et étant donné l’importante congestion nasale de la patiente et son asthme comorbide, nous lui avons prescrit du montélukast (10 mg/jour), avec un vaporisateur nasal de béclométhasone de 50 μg à raison de 2 vaporisations par narine chaque jour, comme option efficace et plus sûre à long terme pour sa congestion nasale attribuable à une rhinite allergique soupçonnée. Nous lui avons expliqué pourquoi nous privilégiions les stéroïdes intranasaux plutôt que les décongestionnants en vaporisateur. Finalement, pour corriger plus rapidement la vasoconstriction cérébrale, nous avons hospitalisé la patiente afin de lui administrer un inhibiteur des canaux calciques, le vérapamil à libération immédiate, à raison de 120 mg par voie orale toutes les 8 heures. Après 2 semaines de traitement, nous avons demandé une autre épreuve d’imagerie pour vérifier la stabilité angiographique avant de lui donner son congé. On y observait la résolution des hémorragies méningées et une légère amélioration des sténoses des artères cérébrales antérieures, moyennes et postérieures bilatérales. La patiente a reçu son congé, avec une ordonnance de vérapamil à libération prolongée (180 mg 2 fois par jour) et un suivi prévu à la clinique de prévention de l’AVC; nous lui avons conseillé d’éviter autant que possible les décongestionnants nasaux, les antidépresseurs sérotoninergiques et les autres agents vasoactifs, tels que la dihydroergotamine et les triptans. À son dernier rendez-vous de suivi, elle a rapporté n’avoir eu aucun autre épisode de céphalées.

Après son séjour hospitalier, notre patiente a aussi consulté en allergologie où des tests d’IgE-spécifiques ont permis de trouver une allergie aux chats. Ainsi, sa congestion nasale constante pourrait être causée par son chat domestique. Nous lui avons recommandé d’éviter tout contact avec son chat, mais cela ne lui a pas paru acceptable et elle a préféré une immunothérapie sous-cutanée. Par la suite, elle a consulté en otorhinolaryngologie pour trouver les facteurs non allergiques responsables de sa grave congestion nasale chronique et envisager une correction de sa déviation du septum nasal et une réduction de son hypertrophie turbinale.