Restrictive access to clopidogrel and mortality following coronary stent implantation

Résumé

Restrictive access to clopidogrel and mortality following coronary stent implantation

Odile Sheehy MSc, Jacques LeLorier MD PhD, Stéphane Rinfret MD MSc

From the Pharmacoeconomics and Pharmacoepidemiology Unit (Sheehy, LeLorier, Rinfret), Centre Hospitalier de l’Université de Montréal Research Centre, and the Division of Cardiology (Rinfret), Department of Medicine, Centre Hospitalier de l’Université de Montréal, Université de Montréal, Montréal, Que.

Correspondance : D^r Stéphane Rinfret, Pharmacoeconomics and Pharmacoepidemiology Unit, Interventional cardiology, Centre Hospitalier de l’Université de Montréal Research Centre, 3850 Saint-Urbain, Montréal QC  H2W 1T7; telephone 514-890-8000 ext 14080; fax 514 412-7174; s.rinfret{at}umontreal.ca

Contexte : Au Canada, la plupart des régimes provinciaux d’assurance-médicaments limitent l’accès au clopidogrel afin de contenir les coûts. Jusqu’en avril 2007, le Régime d’assurance-médicaments de la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) étudiait les formulaires d’accès spécial avant d’approuver le remboursement du clopidogrel prescrit. Nous avons étudié l’effet de cette restriction sur les ordonnances que font remplir les patients et sur la mortalité toutes causes confondues à la suite de l’implantation d’un tuteur coronarien.

Méthodes : Nous avons analysé les ordonnances remplies et la mortalité toutes causes confondues au cours de l’année suivant une intervention coronarienne percutanée chez des patients qui ont reçu un tuteur coronarien entre janvier 2000 et septembre 2004. Nous avons obtenu des données administratives des bases de données de la RAMQ. Nous avons inclus les patients qui ont fait remplir au moins une ordonnance pour un médicament cardiovasculaire d’usage non restreint après leur congé de l’hôpital. Nous avons utilisé les modèles proportionnels de Cox pour comparer les taux de mortalité en fonction de la thérapie retardée ou l’absence de thérapie au clopidogrel en externe suite au congé.

Résultats : Sur 13 663 patients, 1571 (11,5 %) n’ont pas fait remplir d’ordonnance de clopidogrel malgré le fait qu’ils ont fait remplir au moins une ordonnance pour un médicament cardiovasculaire d’usage non restreint après leur intervention coronarienne percutanée, et 1174 (8,6 %) ont fait remplir leur ordonnance de clopidogrel avec au moins un jour de retard (retard médian de cinq jours) après avoir fait remplir une ordonnance pour un médicament cardiovasculaire non restreint. En tenant compte des covariables pertinentes, omettre de faire remplir une ordonnance de clopidogrel (rapport de risque RR 1,70, intervalle de confiance IC à 95 %, 1,35–2,15) ou la faire remplir en retard (RR 1,34, IC à 95 %, 1,01–1,80) ont été associés à une augmentation importante de la mortalité toutes causes confondues.

Interprétation : En raison de l’accès restreint au clopidogrel, environ 20 % des patients n’ont pas reçu le médicament ou l’ont reçu en retard. Le retard ou l'absence de thérapie au clopidogrel était associé à une augmentation du risque de mortalité toutes causes confondues après une intervention coronarienne percutanée avec implantation d’un tuteur.