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L'obésité atteint maintenant des proportions épidémiques tant dans les pays industrialisés que dans les pays en développement, et touche non seulement les adultes, mais aussi les enfants et les adolescents. Depuis 20 ans, l'obésité est devenue le problème de nutrition le plus prévalent dans le monde, reléguant au second plan la malnutrition et les maladies infectieuses comme principale cause de mauvaise santé et de mortalité. Ce facteur de risque joue un rôle clé dans beaucoup de maladies chroniques non transmissibles.
Au Canada, la prévalence de l'embonpoint et de l'obésité a augmenté au cours des dernières décennies autant chez les enfants que chez les adultes et ce, dans toutes les régions du pays. Les estimations les plus récentes tirées de l'édition 2004 de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes1 indiquent que 59 % de la population adulte a de l'embonpoint (c.-à-d. indice de masse corporelle [IMC] ≥ 25 kg/m2) et qu'un adulte sur quatre (23 %) est obèse (c.-à-d. IMC ≥ 30 kg/m2). Le grand nombre de personnes préobèses ou obèses met à lui seul en évidence un problème pressant de santé publique qui ne montre aucun signe d'amélioration prochaine. Phénomène encore plus alarmant : le problème de l'obésité progresse plus rapidement chez les enfants et les adolescents que chez les adultes au Canada. En 2004, un enfant et un adolescent canadien sur quatre (26 %) âgé de 2 à 17 ans avaient de l'embonpoint. Le taux d'obésité a grimpé en flèche depuis 15 ans pour passer de 2 % à 10 % chez les garçons et de 2 % à 9 % chez les filles1,2. Cette augmentation préoccupe puisque les enfants obèses ont tendance à le demeurer à l'âge adulte. Les problèmes de santé reliés à l'obésité font de plus leur apparition lorsque le sujet est beaucoup plus jeune et continuent d'évoluer jusqu'à l'âge adulte. Compte tenu des récentes tendances temporelles de l'obésité chez les enfants et les jeunes, la prévalence de l'obésité chez les adultes continuera probablement d'augmenter à mesure que les enfants de la génération actuelle parviendront à l'âge adulte.
Il ne faut plus considérer l'obésité comme une question d'esthétique ou d'image corporelle. Des preuves convaincantes démontrent que les personnes qui ont de l'embonpoint sont plus exposées à tout un éventail de problèmes de santé, notamment les suivants : diabète de type 2, hypertension, dyslipidémie, coronaropathie, accidents vasculaires cérébraux, arthrose et certaines formes de cancer. On a estimé récemment qu'environ un décès prématuré sur dix chez les adultes canadiens âgés de 20 à 64 ans est attribuable directement à l'embonpoint et à l'obésité. Sans compter leurs répercussions sur la santé des individus, les risques accrus pour la santé alourdissent le fardeau imposé au système de santé. On a estimé de façon conservatrice à 2 milliards de dollars par année, soit 2,4 % du total des dépenses consacrées aux soins de santé en 19973, le coût de l'obésité au Canada. L'épidémie d'obésité qui continue de sévir au Canada impose donc un lourd fardeau sur le plan de la santé de la population.
La cause de l'obésité est complexe et multifactorielle. Dans le contexte des facteurs environnementaux, sociaux et génétiques et au niveau le plus simple, l'obésité découle d'un bilan énergétique positif à long terme — soit l'interaction entre l'apport et la dépense d'énergie. L'augmentation rapide de la prévalence de l'obésité survenue depuis 20 ans découle de facteurs environnementaux et culturels plutôt que génétiques. Parallèlement aux améliorations progressives du niveau de vie survenues dans les pays industrialisés et en développement, la suralimentation et les habitudes de vie sédentaires ont supplanté le travail physique et l'activité physique régulière, ce qui a favorisé un bilan énergétique positif et de l'embonpoint.
Les approches fondées sur la nutrition, l'exercice, le comportement, la pharmacologie et la chirurgie bariatrique ont réalisé des progrès vers une prise en charge réussie à long terme de l'obésité. Même si les interventions visant les habitudes de vie demeurent la pierre angulaire du traitement de l'obésité, l'observation est médiocre et la réussite à long terme demeure modeste, à cause d'obstacles importants tant du côté des personnes en cause que de celui des professionnels de la santé chargés du traitement. La pharmacothérapie et la chirurgie bariatrique sont des moyens auxiliaires utiles pour améliorer l'évolution de l'état de santé des personnes qui ont de l'embonpoint, mais ces méthodes de traitement ne sont pas très répandues et ce, pour toutes sortes de raisons.
En dépit des progrès réguliers réalisés dans la prise en charge de l'obésité, sa prévalence continue d'augmenter. Jusqu'à maintenant, les interventions auprès de la population ont eu tendance à viser avant tout les facteurs de risque individuels et elles se sont révélées en grande partie inefficaces. C'est pourquoi des stratégies radicales de prévention et d'intervention s'imposent pour ralentir et, espère-t-on, arrêter la montée alarmante de la prévalence de l'obésité au Canada et dans le monde.
Il existe déjà quelques guides publiés sur l'évaluation et la prise en charge de l'obésité. Ces guides reposent en grande partie sur des déclarations de consensus de groupes d'experts, et la plupart visent les personnes plutôt que la communauté et la population en général. Reconnaissant ces lacunes, Obésité Canada — organisme sans but lucratif créé en 1999 pour améliorer la santé de la population canadienne en réduisant l'incidence de l'obésité — a convoqué un groupe d'experts pour déterminer si l'on pourrait créer des lignes directrices non seulement sur la prise en charge, mais aussi sur la prévention de l'obésité tant chez les adultes que chez les enfants. Les membres du Comité directeur et du Groupe d'experts se sont entendus à l'unanimité sur une démarche factuelle. Au cours de l'élaboration des présentes lignes directrices, qui a commencé au printemps de 2004, les membres du Comité directeur et du Groupe d'experts ont cerné les principales lacunes des connaissances sur la prévention et le traitement de l'obésité. Des recherches d'envergure s'imposent dans de nombreux domaines afin d'optimiser la prise en charge de l'embonpoint et de l'obésité et de diminuer leur prévalence au Canada. Les recommandations des auteurs vont du besoin d'une meilleure surveillance et de données représentatives jusqu'à de nouvelles recherches sur les déterminants biologiques, sociaux, culturels et environnementaux de l'obésité, ainsi que de recherches sur des stratégies de traitement, des politiques et des interventions efficaces.
Étant donné que l'on considère de plus en plus l'obésité comme un enjeu sociétal, les membres du Comité directeur et du Groupe d'experts ont convenu à l'unanimité d'inclure des chapitres sur la prévention de l'obésité chez les enfants et les adultes à l'échelle de la population, ainsi que sur les répercussions du guide pour les responsables des politiques de santé et autres intervenants intéressés.
Le Comité directeur a reconnu le défi posé par la diffusion et l'application des présentes lignes directrices et a élaboré une stratégie de diffusion afin d'accroître leur application dans la pratique clinique.
La publication des présentes lignes directrices n'est pas l'aboutissement du processus : elle n'en est que le début. L'évaluation et la révision des divers chapitres et recommandations seront entreprises au besoin. Nous espérons que les nouvelles connaissances que produira continuellement la recherche permettront de faire la mise à jour périodique des lignes directrices, de donner plus de certitude à un grand nombre des recommandations et d'atteindre les objectifs escomptés.
Formulation des recommandations : aperçu
Nous avons suivi une approche factuelle rigoureuse pour élaborer les recommandations sur la pratique tout en reconnaissant aussi l'éventail des sujets à évaluer et les limites inhérentes des publications sur l'obésité qui abordent ces questions.
Outre les recommandations sur des interventions de traitement que nous avons formulées et qui constituent l'application la plus courante des guides de pratique, nous en avons formulé aussi qui portent sur le dépistage et la prévention à l'échelle de la personne et de la population.
Les recommandations se fondent sur un processus établi au préalable que le Comité directeur a surveillé. On a délégué certains chapitres des lignes directrices à un groupe de spécialistes du Groupe d'experts qui ont procédé à une recension systématique des écrits et ont été chargés de rédiger les recommandations portant sur chaque chapitre. Un comité indépendant d'examen factuel a évalué les recommandations et ses membres ont déterminé si la valeur probante attribuée reflétait la solidité des publications existantes. Le processus d'échange qui a permis l'élaboration, l'examen et la révision des recommandations a comporté quatre réunions mixtes du Comité directeur et du Groupe d'experts. La version finale des lignes directrices a été revue par le Comité directeur et par des intervenants et des experts externes qui comprenaient des représentants du monde universitaire, de l'industrie et du gouvernement, ainsi que des milieux non gouvernementaux.
La démarche suivie pour formuler les recommandations reposait sur les règles suivantes :
• Une question claire ou un enjeu bien défini relié à une intervention portant sur l'obésité a constitué le point de départ de la recension des écrits et de la formulation des recommandations.
• Chaque recommandation repose sur des preuves — établies à la suite d'un examen systématique des écrits — et reflète le consensus des membres du Comité directeur et du Groupe d'experts pertinent.
• Chaque recommandation inclut un niveau de valeur probante (1 à 4 [Tableau 1]) et une catégorie (A, B ou C [Tableau 2]).
Tableau 1.
Tableau 2.
• Le niveau de valeur probante indique aux lecteurs la solidité des preuves en faveur de l'intervention (ou contre celle-ci) et repose sur des critères objectifs préétablis.
• La catégorie indique aux lecteurs si une intervention devrait (ou non) être mise en œuvre et reflète à la fois le niveau de valeur probante qui appuie la recommandation et la prise en considération des préjudices et coûts de l'intervention, ainsi que de son importance et de sa valeur pour la personne ou la population en cause.
• Le niveau de valeur probante attribué à une intervention n'est pas nécessairement relié à une catégorie correspondante. Une catégorie élevée est toutefois moins probable dans un contexte de preuves de faible qualité.
• Nous utilisons la formulation «nous recommandons» pour exprimer une recommandation de catégorie A. L'expression «nous suggérons» sert à formuler une recommandation de catégorie B. La formulation des recommandations de catégorie C varie, mais elle reflète l'incertitude qui règne au sujet des avantages et des risques de l'intervention.
• Une recommandation de consensus à laquelle on attribue une catégorie C est un énoncé qui présente une approche ou un guide raisonnable pour le domaine d'étude en cause. La recommandation de consensus reflète le manque de preuve pour éclairer la pratique clinique ou l'existence de données anecdotiques seulement.
Recommandations sur la recherche
Les recommandations sur la recherche visent à cerner les lacunes des connaissances existantes et à attribuer des priorités à des recherches à venir. Les recommandations sur les recherches ont été formulées par des spécialistes et le Comité directeur les a examinées et modifiées à maintes reprises.
Objectifs et contenu des lignes directrices
Ces lignes directrices canadiennes sur la prévention et la prise en charge de l'obésité visent à répondre au besoin de recommandations factuelles sur la prise en charge de l'obésité à l'échelle de la personne et de la population, à cerner les lacunes des connaissances et à établir un programme de recherches futures dans ce domaine.
Objectifs
Les lignes directrices visaient plus précisément à :
• établir un processus d'élaboration d'un guide factuel sur le dépistage, la prévention et le traitement de l'obésité au Canada;
• formuler des recommandations sur l'application des interventions suivantes aux personnes et aux populations :
- dépistage de l'obésité (utilisation de l'indice de masse corporelle [IMC] et du tour de taille);
- dépistage de problèmes reliés à l'obésité (p. ex., dyslipidémie, diabète);
- dépistage de troubles psychosociaux (p. ex., troubles de l'humeur, troubles de l'alimentation);
- prévention de l'obésité (interventions individuelles et communautaires);
- thérapie basée sur l'alimentation et les habitudes de vie;
- thérapie fondée sur l'exercice physique;
- thérapie cognitive-comportementale;
- thérapie pharmacologique;
- thérapie chirurgicale;
- thérapie parallèle ou non traditionnelle;
- soutien d'une équipe de soins de santé;
• diffuser des documents à un vaste éventail de prestateurs de soins de santé;
• aider à élaborer des politiques publiques sur la santé;
• cerner les lacunes du savoir ou suggérer un programme de recherche.
Populations et groupes de patients d'intérêt
Au cours de l'élaboration du présent guide, nous voulions englober un vaste éventail de populations et de patients de tous les groupes d'âge et sous-groupes (ces derniers classés en fonction d'une comorbidité ou de l'origine ethnique) :
• enfants, adolescents et adultes préobèses ou obèses ou dont la circonférence de taille a augmenté;
• sous-groupes de populations (p. ex., personnes atteintes de diabète de type 2, d'hypertension, de dyslipidémie ou d'obésité sévère [IMC ≥ 40 kg/m2] et groupes ethniques [p. ex., Autochtones, Asiatiques]).
Principaux résultats
Les lignes directrices présentent les résultats dont on a tenu compte dans la mesure du possible dans la formulation des recommandations :
Résultats anthropométriques : poids, IMC et tour de taille
Résultats biochimiques ou physiques : glycémie à jeun, cholestérol total, cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL), cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL), triglycérides, ratio du cholestérol total sur le cholestérol HDL, et pression artérielle systolique et diastolique
Résultats cliniques : maladies cardiovasculaires, mortalité et mesure de la qualité de vie
Résultats psychosociaux : troubles de l'humeur et troubles de l'alimentation.
Utilisation des lignes directrices : exemple de cas
Les présentes lignes directrices se veulent un guide pratique que les professionnels de la santé peuvent utiliser dans leur travail de tous les jours, en consultant la liste des recommandations (qui se trouve à la fin du présent sommaire) pour trouver rapidement les points clés. On peut aussi consulter le texte intégral des chapitres (affiché sur le site web du JAMC www.cmaj.ca/cgi/content/full/176/8/S1/DC1), où on trouvera une analyse plus approfondie des questions traitées. Chacun des 26 chapitres contient les recommandations figurant à la fin du présent sommaire, la question à laquelle elles se rapportent et un aperçu du contexte et de la justification des recommandations.
Dans les deux cas, nous suggérons aux lecteurs de lire le chapitre 1 qui explique les catégories et les niveaux de valeur probante attribués aux recommandations. Comme il n'existe pas de méthode normalisée de production de lignes directrices ou de guides de pratique, les lecteurs pourront trouver utile de comprendre dès le départ la démarche suivie par le Comité. En bref, le niveau de valeur probante constitue une évaluation objective qui reflète la qualité des données probantes contenues dans les études publiées. La catégorie est une évaluation subjective qui tient compte à la fois du niveau de valeur probante et d'autres facteurs (c.-à-d. préjudices, fardeaux et coûts) pertinents à une intervention appliquée au niveau de la personne ou de la population.
Le scénario qui suit illustre la façon d'utiliser les lignes directrices pour prendre en charge un patient adulte type évalué en pratique clinique. L'évaluation du patient obèse ainsi que les étapes de la démarche clinique sont présentés à la Figure 1.
Figure 1 : Algorithme d'évaluation et étapes de prise en charge de l'adulte préobèse ou obèse. *Les limites supérieures de l'indice de masse corporelle (IMC) et de la circonférence de la taille varient selon les groupes ethniques; voir le Tableau 3 pour les valeurs de référence de la circonférence de taille selon les origines ethniques.
Mme A est une femme de 46 ans, mariée, mère de deux enfants, qui se présente pour une évaluation initiale en soins primaires. Depuis quelques mois, elle est «fatiguée et de plus en plus irritable», mais elle est autrement en bonne santé. Ses menstruations sont régulières et elle n'a pas de symptômes de climatère. Elle ne prend aucun médicament d'ordonnance, mais prend à l'occasion des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en vente libre, pour une lombalgie. Ancienne fumeuse, elle a un emploi sédentaire et ne fait pas d'exercice régulièrement (parce qu'elle manque de temps). Sa mère (âgée de 72 ans) est atteinte de diabète de type 2 et son père (âgé de 75 ans) a une coronaropathie.
L'examen physique révèle que Mme A semble généralement en bonne santé. Son poids est de 89 kg et sa taille est de 1,6 m. Sa pression artérielle est de 135/85 mm Hg, sa fréquence cardiaque, de 72 battements/minute, les poumons sont clairs à l'auscultation et à la percussion, les sons cardiaques sont normaux, aucune viscéromégalie abdominale n'est palpable et elle ne présente aucune anomalie musculosquelettique ou cutanée. Son phénotype corporel indique une tendance à l'obésité tronculaire (abdominale).
En tant que médecin de premier recours, vous pensez que Mme A est obèse (et présente une tendance à la répartition tronculaire des tissus adipeux) et qu'elle est à risque de maladies reliées à l'obésité, en l'occurrence le diabète de type 2 et l'hypertension. Lorsque vous lui posez d'autres questions, la patiente indique qu'elle a de mauvaises habitudes alimentaires et reconnaît prendre de fréquentes «collations» constituées d'aliments peu nutritifs et à haute densité énergétique. Elle présente aussi des symptômes indicateurs d'un trouble dépressif, ce qui est courant chez les adultes obèses. Elle n'a pas de symptôme indicateur d'une apnée obstructive du sommeil, qu'on associe aussi à l'obésité.
Évaluation initiale de la patiente et examens
Les chapitres 3 à 8 portent sur l'évaluation initiale des patients préobèses ou obèses. Compte tenu de l'évaluation clinique de Mme A, appuyée par des points clés tirés des chapitres pertinents, nous recommandons les interventions suivantes.
Mesure de l'IMC et du tour de taille
Justification : Il est essentiel de commencer par mesurer l'IMC et la circonférence de la taille pour déterminer le niveau de l'adiposité et la répartition des tissus adipeux et il s'agit d'une recommandation de catégorie A pour le dépistage de l'embonpoint et de l'obésité. Ces mesures sont simples et faciles. On peut utiliser la mesure de l'IMC (poids divisé par la taille au carré) et la circonférence de la taille afin de déterminer le profil de risque de maladie cardiovasculaire chez un patient et le risque global pour la santé. Ces mesures constituent aussi un point de référence pour surveiller l'évolution de l'IMC ou du tour de taille au fil du temps, particulièrement si l'on prévoit une intervention de perte de poids.
L'IMC de Mme A s'établit à 34,8 kg/m2 (89 kg ÷ [1,6 m]2). Compte tenu des guides en vigueur sur les catégories de poids (décrites au chapitre 3), Mme A se situe à peu près à la ligne de démarcation entre l'obésité de catégorie I (IMC 30–34,9 kg/m2) et de catégorie II (IMC 35–39,9 kg/m2). À 98 cm, son tour de taille est élevé pour son sexe (c.-à-d. ≥ 80 cm), ce qui révèle une tendance à l'obésité tronculaire (abdominale) (voir Tableau 3). La conjugaison de ces deux mesures du risque pour la santé place cette patiente dans la catégorie de «risque très élevé» de maladies reliées à l'obésité.
Tableau 3.
Mesure des paramètres de laboratoire
Les paramètres de laboratoire comprennent la glycémie à jeun, le cholestérol total, le cholestérol LDL, le cholestérol HDL, les triglycérides, le ratio du cholestérol total sur le cholestérol HDL, les concentrations d'enzymes hépatiques et une analyse d'urine.
Justification : La glycémie à jeun et le bilan lipidique sont des éléments importants de l'évaluation d'une personne préobèse ou obèse et il s'agit d'une recommandation de catégorie A (chapitres 6 et 8) parce que les patients obèses (en particulier ceux qui ont une obésité tronculaire) présentent un risque de prédiabète (une anomalie de la glycémie à jeun et/ou une intolérance au glucose), de diabète de type 2 et de dyslipidémie. Le dépistage précoce de tels troubles peut permettre de modifier l'alimentation et les habitudes de vie de façon à atténuer le risque d'apparition et d'évolution d'une maladie. L'évaluation des enzymes hépatiques et l'analyse d'urine constituent une recommandation de catégorie B (chapitres 6 et 8) parce que les patients obèses peuvent présenter un risque accru d'hépatite (stéatohépatite non alcoolique) et de déficience de la fonction rénale.
Dans le cas de Mme A, les tests de laboratoire donnent les résultats suivants : glycémie à jeun, 6,4 mmol/L; cholestérol total, 5,75 mmol/L; cholestérol LDL, 3,59 mmol/L; cholestérol HDL, 1,26 mmol/L; triglycérides, 1,98 mmol/L; ratio du cholestérol total sur le cholestérol HDL, 4,56; concentration d'enzymes hépatiques, normale; résultats d'analyse d'urine, normaux.
Évaluation de la dépression et d'autres troubles de l'humeur
Justification : La dépression majeure et d'autres troubles de l'humeur sont courants chez les patients obèses : ils font leur apparition chez 20 % à 60 % des femmes de 40 ans ou plus dont l'IMC > 30 kg/m2, groupe dont fait partie Mme A. De plus, la présence d'un trouble de l'humeur peut avoir un effet indésirable sur l'observation des interventions de perte de poids. Le dépistage de ces troubles chez les personnes appropriées constitue une recommandation de catégorie B (voir chapitre 7). Il faudrait commencer à traiter un trouble dépressif majeur de concert avec toute intervention prévue de perte de poids parce qu'il faut éviter certains traitements pharmacologiques amaigrissants chez les patients qui prennent des antidépresseurs.
On considère que Mme A est atteinte d'un trouble dépressif léger qui semble relié en partie aux préoccupations et à l'anxiété soulevées par son image corporelle. On envisage pour le moment un inhibiteur spécifique du recaptage de la sérotonine (ISRS) et une psychothérapie.
Création de l'équipe interprofessionnelle pour un programme de perte de poids
Compte tenu des résultats cliniques et de laboratoire ci-dessus, vous concluez que Mme A est atteinte une anomalie de la glycémie à jeun (prédiabète), de dyslipidémie et de trouble dépressif léger. Elle présente un risque de maladies cardiovasculaires et des symptômes dépressifs de plus en plus importants. Il faut en outre surveiller sa pression artérielle (135/85 mm Hg) à cause du risque d'hypertension.
En nous fondant sur le chapitre 9, nous recommandons que Mme A entreprenne un programme de perte de poids. Avant de commencer, il faut discuter avec elle de la nécessité d'avoir recours à une équipe interprofessionnelle de soins de santé qui l'aidera à réaliser son programme. L'équipe de soins comportera un professionnel de la santé chargé de la coordination (qui peut être un médecin de première ligne, un médecin spécialiste ou une infirmière autorisée), un professionnel de l'alimentation (diététiste), un professionnel de l'exercice (kinésiologue) et un psychologue clinicien.
Le professionnel de la santé chargé de la coordination mettra à contribution les membres de la famille de la patiente afin qu'ils sentent qu'ils font partie de l'équipe de soins. Les professionnels de la santé formuleront des recommandations précises pour aider la patiente à se conformer au programme de perte de poids et déterminer les obstacles qui pourraient l'empêcher de modifier ses habitudes de vie, changements qui feront partie intégrante du programme. Le professionnel de la santé discutera aussi du besoin d'objectifs raisonnables et atteignables sur le plan de la perte de poids. Comme il en est question au chapitre 9, le recours à une intervention multidisciplinaire fondée sur les habitudes de vie dans la prise en charge des personnes obèses constitue une recommandation de catégorie A. La discussion préalable au sujet du programme de perte de poids entre les membres de l'équipe de santé et la patiente afin d'établir des objectifs et de revoir les obstacles qui pourraient empêcher de les atteindre constitue de plus une recommandation de catégorie B.
Initiation d'un programme de perte de poids
Compte tenu des chapitres 10 à 16 des lignes directrices, nous recommandons que Mme A suive une stratégie de perte de poids axée principalement sur des interventions visant l'alimentation et les habitudes de vie. Afin d'initier ces interventions et d'en faire le suivi, il faut référer la patiente aux professionnels de la santé compétents qui aideront à démarrer les interventions et à suivre les progrès de la patiente au fil du temps. Tous les programmes de perte de poids comportent implicitement la surveillance à long terme de l'état du patient, semblable à la surveillance à long terme des patients qui ont d'autres problèmes chroniques comme l'hypertension ou le diabète. Les visites de suivi servent à dispenser des conseils continus sur la gestion des habitudes alimentaires et des habitudes de vie, à éduquer et, ce qui est sans doute le plus important, à offrir à la patiente un appui soutenu afin qu'elle maintienne à long terme les modifications de ses habitudes alimentaires et de son style de vie.
Interventions visant l'alimentation et les habitudes de vie
Justification : Les interventions portant sur l'alimentation et les habitudes de vie visant à réduire l'apport d'énergie et à en augmenter la dépense au moyen d'un programme équilibré d'alimentation et d'exercice constituent un élément essentiel de tout programme de perte de poids. Nous présentons au chapitre 12 une recommandation de catégorie A portant sur une alimentation saine et l'activité physique régulière comme traitement de première intention chez les adultes préobèses ou obèses afin de les aider à perdre assez de poids sur le plan clinique et à réduire les symptômes reliés à l'obésité. Nous attribuons aussi la catégorie A à la recommandation portant sur l'alimentation et l'exercice chez les adultes préobèses ou obèses qui présentent des facteurs de risque de diabète de type 2, comme c'est le cas chez Mme A, qui a une anomalie de la glycémie à jeun et des antécédents familiaux de diabète de type 2.
Évaluation par un professionnel de l'alimentation (diététiste)
Justification : Pour formuler un plan de traitement fondé sur l'alimentation et informer adéquatement, il faut les conseils d'un professionnel de la santé qui possède de l'expertise en gestion de l'alimentation. La plupart des médecins n'ont pas suffisamment de temps à consacrer à la prise en charge de l'alimentation et peuvent ne pas avoir l'expertise nécessaire pour recommander un plan de traitement fondé sur l'alimentation. Le recours à un professionnel de la santé qualifié et chevronné (de préférence une diététiste autorisée) pour dispenser des conseils sur l'alimentation et appliquer un plan optimal fondé sur l'alimentation afin d'atteindre et de maintenir un poids santé constitue une recommandation de catégorieA (chapitre 11).
Dans le cas de Mme A, la diététiste professionnelle se concentrera sur un régime alimentaire personnalisé pour le patient qui a une intolérance au glucose ou un diabète de type 2 émergent.
Évaluation par un professionnel de l'exercice (kinésiologue)
Justification : L'exercice fait partie intégrante d'un programme de perte de poids, surtout au moment de maintenir le poids. Comme dans le cas du traitement par l'alimentation, beaucoup de médecins n'ont pas le temps ou le savoir-faire nécessaires pour conseiller des patients au sujet d'un programme d'exercice personnalisé en fonction de leurs capacités et de leurs besoins particuliers. Les conseils d'un professionnel de l'exercice (kinésiologue) s'imposent. Pour un patient type, l'activité physique (30 minutes par jour d'activité d'intensité moyenne passant, le cas échéant, à 60 minutes) comme élément d'un programme de perte de poids constitue une recommandation de catégorie A (chapitre 13).
Dans le cas de Mme A, un programme d'exercice pose problème à cause du manque de temps attribuable à l'équilibre entre les obligations professionnelles et familiales. Un professionnel de l'exercice aidera à établir un programme réalisable compte tenu de ces limites.
Évaluation par un psychologue (ou psychiatre) clinicien
Justification : Au chapitre 10, nous présentons une recommandation de catégorie A portant sur une ou plusieurs modifications du comportement, une thérapie cognitive-comportementale, l'amélioration de l'activité physique et des conseils sur l'alimentation comme éléments d'une intervention intégrée de la perte de poids.
Dans le cas de Mme A, qui semble présenter des symptômes dépressifs légers qui peuvent être reliés en partie à sa perception de l'image corporelle et à des habitudes alimentaires loin d'être optimales, un psychologue (ou un psychiatre) ayant l'expérience de la prise en charge des patients obèses aidera à produire les modifications appropriées du comportement et, au besoin, à administrer une psychothérapie et des psychotropes.
Surveillance à long terme d'un patient qui suit un programme de perte de poids
Bien des patients qui entreprennent un programme de perte de poids peuvent en tirer au début des avantages pour la santé caractérisés par une perte de poids et des améliorations des mesures physiques (réduction des symptômes), des résultats de laboratoire (glycémie et lipidémie) et des mesures psychologiques (amélioration de l'humeur). Ils sont nombreux aussi, toutefois, à rechuter et à voir ces résultats se détériorer à long terme.
Même si des questions particulières reliées à la prise en charge des patients dépassent la portée des présentes lignes directrices, nous offrons une évaluation des traitements possibles à envisager après le traitement de première intention visant l'alimentation et les habitudes de vie. Les chapitres 14 à 16 traitent de ces traitements possibles qui visent à appuyer le traitement de première intention. Compte tenu des caractéristiques individuelles de chaque patient et des risques et avantages de référence pour la santé découlant d'une intervention de perte de poids de première intention, un patient peut être admissible à une pharmacothérapie contre l'obésité, à une chirurgie bariatrique ou à d'autres traitements comprenant des plantes médicinales et autres suppléments alimentaires.
RECOMMANDATIONS
SECTION UN : CLINIQUES
Épidémiologie de l'obésité
1. En raison de la montée de l'incidence et de la prévalence de l'embonpoint et de l'obésité au Canada, nous recommandons de mettre en œuvre des stratégies visant à prévenir et à traiter l'embonpoint et l'obésité chez les enfants, les adolescents et les adultes [catégorie A, niveau 3].
2. Étant donné le manque d'information adéquate sur la prévalence de l'obésité et les facteurs de risque connexes au Canada, et en particulier dans des sous-groupes de la population, nous recommandons de créer un système national de surveillance comprenant au moins des mesures de la taille, du poids et du tour de taille [catégorie A, niveau 3].
Classification de l'embonpoint et de l'obésité chez les adultes et les enfants
3. Nous recommandons de mesurer l'indice de masse corporelle (IMC; poids en kilogrammes divisé par la taille en mètres, au carré) chez tous les adultes [catégorie A, niveau 34–6] et les enfants et les adolescents (de deux ans et plus). Nous recommandons d'utiliser les tables de croissance des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis dans le cas de l'IMC pour dépister l'embonpoint (≥ 85e à < 95e percentile) et l'obésité (≥ 95e percentile) chez les enfants et les adolescents [catégorie A, niveau 37].
4. Nous recommandons de mesurer la circonférence de la taille chez tous les adultes afin d'évaluer les risques pour la santé qui sont reliés à l'obésité [catégorie A, niveau 35,6].
Évaluation de l'embonpoint et de l'obésité chez les adultes et les enfants
Évaluation de la réceptivité au changement
5. Nous suggérons que les professionnels de la santé évaluent la réceptivité et les obstacles au changement avant qu'une personne entreprenne un programme de contrôle du poids ou de perte de poids fondé sur des habitudes de vie saines [catégorie B, niveau 38,9].
Examens de laboratoire et évaluation clinique des adultes, des adolescents et des jeunes préobèses et obèses
6. Nous recommandons que l'évaluation clinique des adultes4,10–12 et des enfants13,14 préobèses et obèses comprenne les antécédents et un examen médical complet pour exclure des causes secondaires (reliées au système endocrinien ou à un syndrome) de l'obésité ainsi que des risques pour la santé et des complications reliées à celle-ci [catégorie A, niveau 3].
7. Nous recommandons de mesurer la glycémie plasmatique à jeun et d'établir le bilan lipidique, y compris le cholestérol total, les triglycérides, le cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL), le cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL) et le ratio du cholestérol total sur le cholestérol HDL comme tests de dépistage des adultes préobèses et obèses [catégorie A, niveau 310,15] et nous suggérons de soumettre à ces tests de dépistage les enfants de 10 ans et plus [catégorie B, niveau 313,16]. Nous suggérons de répéter au besoin ces examens à intervalles périodiques [catégorie C, niveau 4].
8. Nous suggérons des examens supplémentaires, comme les tests d'enzymes hépatiques, l'analyse d'urine et les études sur le sommeil (le cas échéant), pour dépister et exclure d'autres problèmes de santé courants reliés à l'obésité [catégorie B, niveau 317–19].
9. Nous suggérons que les professionnels de la santé cherchent à déterminer si l'adulte préobèse ou obèse a des troubles de l'alimentation ou des troubles dépressifs et psychiatriques, le cas échéant [catégorie B, niveau 320–31].
Prise en charge de l'obésité chez les adultes et les enfants
Rôle des professionnels de l'équipe de soins de santé dans la prise en charge de l'obésité et le counselling en la matière
10. Nous recommandons une intervention intégrée portant sur des habitudes de vie saines chez les personnes préobèses ou obèses [catégorie A, niveau 1]. Nous suggérons que les membres de l'équipe de soins de santé discutent avec les personnes disposées à entreprendre un programme de contrôle du poids des dimensions appropriées d'éducation, de soutien et de traitement qui s'ajouteront à une intervention portant sur les habitudes de vie [catégorie B, niveau 2].
11. Nous encourageons les professionnels de première ligne à collaborer avec d'autres membres de l'équipe de soins de santé afin d'établir un programme intégré de perte de poids à l'intention de la personne préobèse ou obèse afin de promouvoir la perte de poids et de la maintenir [catégorie C, niveau 3].
12. Nous encourageons les professionnels de première ligne à instaurer un climat exempt de jugement lorsqu'ils discutent de la perte de poids [catégorie C, niveau 4].
13. Nous encourageons les professionnels de la santé à tenir compte des obstacles auxquels les gens pourraient faire face au sujet de l'obésité et de sa prise en charge [catégorie C, niveau 4].
Interventions portant sur les habitudes de vie
14. Nous recommandons une alimentation réduite en énergie et l'activité physique régulière comme traitement de première intention pour permettre aux adultes32,33 et aux enfants34–36 préobèses et obèses d'obtenir une perte de poids significative sur le plan clinique et pour réduire les symptômes reliés à l'obésité [catégorie A, niveau 2].
15. Dans le cas des enfants, nous recommandons un suivi continu par des professionnels de la santé pendant au moins trois mois [catégorie A, niveau 234–37].
16. Nous recommandons une thérapie fondée sur l'alimentation et sur l'exercice dans le cas des personnes préobèses ou obèses qui présentent des facteurs de risque de diabète de type 2 [catégorie A, niveau 138–40] et de maladies cardiovasculaires [catégorie A, niveau 241,42].
17. Nous suggérons que l'on fournisse aux patients prêts à entreprendre un programme de perte de poids de l'éducation sur l'obésité et du soutien à l'aide de techniques de modification du comportement pour appuyer d'autres interventions [catégorie B, niveau 243–45].
18. Nous recommandons des interventions intégrées visant les habitudes de vie (combinant des techniques de modification du comportement, une thérapie cognitive-comportementale, une amélioration de l'activité physique et des conseils sur l'alimentation) dans le cas de tous les patients obèses [catégorie A, niveau 139,46–48].
19. Nous suggérons une thérapie comportementale axée sur la famille dans le traitement de l'obésité chez les enfants [catégorie B, niveau 149–53].
Interventions portant sur l'alimentation
20. Nous suggérons que le plan d'alimentation optimal pour atteindre un poids santé et les conseils sur l'alimentation aux adultes, aux adolescents et aux enfants soient élaborés en collaboration avec un professionnel de la santé qualifié et chevronné (de préférence une diététiste autorisée), ainsi qu'avec la personne en cause et les membres de sa famille, de façon à répondre à leurs besoins [catégorie B, niveau 254–56].
21. Nous recommandons de conjuguer une alimentation équilibrée sur le plan nutritionnel (conçue pour réduire l'apport en énergie) avec d'autres interventions de soutien pour atteindre un poids santé chez les personnes de tous les âges qui sont préobèses ou obèses et pour favoriser le maintien de la croissance normale chez les adolescents et les jeunes [catégorie C, niveau 4].
22. Nous suggérons une alimentation à forte teneur en protéines ou à faible teneur en gras (compte tenu des plages acceptables de répartition des macronutriments indiquées dans les Apports nutritionnels de référence) comme traitement possible à court terme (6 à 12 mois) raisonnable pour des adultes obèses dans le cadre d'un programme de perte de poids [catégorie B, niveau 257,58].
23. Les substituts de repas peuvent être considérés comme un élément d'une alimentation à teneur réduite en énergie chez certains adultes intéressés à entreprendre un programme de perte de poids fondé sur l'alimentation [catégorie C, niveau 259,60].
Activité physique
Adultes
24. Nous encourageons tous ceux qui envisagent d'entreprendre un programme d'exercice vigoureux à consulter leur médecin ou les professionnels de leur équipe de soins de santé [catégorie C, niveau 4].
25. Nous suggérons une pratique régulière et à long terme de l'activité physique, associée au maintien du poids corporel ou à une modeste réduction de celui-ci, pour toutes les personnes préobèses ou obèses [catégorie B, niveau 261,62].
26. Le programme d'activité physique et d'exercice devraient être viable pour la personne et adapté à ses besoins. Nous recommandons d'en augmenter graduellement la durée totale afin de maximiser les avantages sur la perte de poids [catégorie A, niveau 263–65].
27. Nous suggérons l'activité physique (30 minutes par jour d'intensité moyenne passant, le cas échéant, à 60 minutes par jour) comme élément d'un programme global de perte de poids [catégorie B, niveau 262,63].
28. Les exercices d'endurance peuvent réduire le risque de morbidité cardiovasculaire chez les femmes ménopausées en bonne santé et nous les suggérons chez les adultes qui ont un IMC élevé [catégorie B, niveau 2].
Enfants et adolescents
29. Nous recommandons que les médecins de première ligne et l'équipe de soins de santé encouragent les enfants et les adolescents à réduire leurs activités sédentaires et leur «temps d'écran» (c.-à-d. télévision, jeux vidéos) [catégorie A, niveau267–69].
30. Nous recommandons que les activités prescrites pour les enfants soient agréables et divertissantes, et que les activités fondées sur les habitudes de vie soient personnalisées en fonction des forces relatives de l'enfant en cause et de la famille [catégorie A, niveau 270]. On encourage les professionnels de la santé à insister auprès des enfants sur les avantages à court terme de l'activité physique plutôt que sur les avantages à long terme pour la santé [catégorie C, niveau4].
Pharmacothérapies
Adultes
31. Nous suggérons d'ajouter un agent pharmacologique choisi dans les cas appropriés chez les adultes préobèses ou obèses qui ne réussissent pas à atteindre une perte de poids significative sur le plan clinique ou à maintenir leur poids par l'alimentation et l'exercice, afin d'aider à réduire les signes et les symptômes reliés à l'obésité [catégorie B, niveau 271–76].
32. Nous suggérons l'ajout d'un agent pharmacologique choisi dans le cas des adultes préobèses ou obèses atteints de diabète de type 2 ou d'une intolérance au glucose, ou qui ont des facteurs de risque de diabète de type 2, et qui n'arrivent pas à atteindre une perte de poids significative sur le plan clinique ou à maintenir leur poids par l'alimentation et l'exercice, afin d'améliorer le contrôle de la glycémie et de réduire le risque de diabète de type 2 [catégorie B, niveau 271,72,77–82].
Enfants et adolescents
33. Chez les adolescents, nous suggérons d'envisager l'orlistat pour appuyer la perte de poids et le maintien du poids en combinaison avec un régime d'intervention portant sur les habitudes de vie [catégorie B, niveau 1].
34. En raison du manque de données sur les enfants prépubertaires, il faudrait envisager d'utiliser des agents pharmacologiques uniquement dans le contexte d'une étude clinique surveillée [catégorie C, niveau 4].
Chirurgie bariatrique
35. Nous suggérons d'envisager de soumettre les adultes atteints d'obésité sévère sur le plan clinique (IMC ≥ 40 kg/m2 ou ≥ 35 kg/m2 conjugué à une comorbidité sévère) à une chirurgie bariatrique lorsque l'intervention portant sur les habitudes de vie ne suffit pas pour atteindre un poids santé [catégorie B, niveau 283].
36. Nous suggérons que la chirurgie bariatrique chez les adolescents soit limitée aux cas exceptionnels et pratiquée uniquement par des équipes chevronnées [catégorie C, niveau 4].
37. Nous suggérons d'envisager une approche à effraction minimale pour la chirurgie de perte de poids lorsqu'une équipe chirurgicale ayant reçu la formation nécessaire et disposant des ressources appropriées est disponible au bloc opératoire [catégorie C, niveau 384].
Prévention de l'obésité chez les adultes et les enfants
39. Nous encourageons l'utilisation de systèmes de surveillance et d'outils de mesure pour déterminer l'efficacité et l'efficience des programmes et des interventions visant à prévenir l'obésité. Nous encourageons l'élaboration d'un plan de surveillance intégré, coordonné et rigoureux comportant de solides liens entre les créateurs et les promoteurs des programmes, les responsables des politiques et d'autres intervenants comme élément clé de la prévention de l'obésité [catégorie C, niveau 4].
40. La prévention de l'obésité devrait s'appuyer sur une approche multisectorielle — semblable à celle de la lutte contre le tabac au Canada. Les efforts de prévention devraient viser tous les groupes d'âge, durant toute la vie, de la petite enfance à la vieillesse. Il faudrait trouver des moyens novateurs de donner accès à des programmes d'intervention aux citoyens désavantagés sur le plan économique [catégorie C, niveau 4].
41. Les programmes d'intervention combinant une alimentation hypolipidique ou réduite en énergie et des exercices d'endurance n'ont pas démontré qu'ils sont plus efficaces que les programmes fondés sur l'un ou l'autre volet seulement pour ce qui est de la prévention de l'obésité. Il faudrait envisager les deux stratégies [catégorie B, niveau 3].
42. Nous suggérons que l'on envisage, pour la prévention de l'obésité chez les adultes, le counselling individuel et en petits groupes au sujet des interventions alimentaires [catégorie B, niveau 2]. Le counselling par téléphone ou par courrier et les incitations financières ne semblent pas efficaces et nous ne les encourageons pas [catégorie C, niveau 3].
43. Il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander ou déconseiller les interventions communautaires générales visant à réduire le risque de maladies cardiovasculaires pour prévenir l'obésité [catégorie C, niveau 3].
44. Nous encourageons la discussion, avec la future mère, de la prévention de l'obésité chez les enfants [catégorie C, niveau 4].
45. Nous encourageons l'allaitement maternel exclusif des nouveau-nés jusqu'à l'âge d'au moins six mois afin de prévenir l'obésité par la suite [catégorie C, niveau 4].
46. Nous encourageons les discussions portant sur la limitation de la consommation de collations à haute densité énergétique et à forte teneur en sucre et en gras au cours de l'enfance et de l'adolescence [catégorie C, niveau 4].
47. Nous suggérons de limiter à au plus deux heures par jour le «temps d'écran» (c.-à-d. télévision, jeux vidéos ou d'ordinateur) afin d'encourager davantage l'activité physique et de réduire la consommation d'aliments, ainsi que de limiter l'exposition à la publicité sur les aliments [catégorie B, niveau 3].
48. On encourage le rôle des écoles en tant que contexte crucial pour la promotion de programmes scolaires de prévention fondés sur les habitudes de vie actives et saines, tout comme les interventions qui visent à augmenter l'activité physique quotidienne par le temps d'éducation physique en classe et des possibilités de loisirs actifs [catégorie C, niveau 4].
49. On encourage l'élaboration, dans de multiples contextes, de programmes visant à modifier le comportement, avec la participation des parents et des membres de la famille [catégorie C, niveau 4].
SECTION DEUX : RECHERCHE, POLITIQUES, ÉDUCATION
Recherche et politiques
50. Il faudrait réunir des données normatives provenant d'échantillons représentatifs de la population canadienne afin de permettre d'établir des courbes de croissance de l'IMC et du tour de taille spécifiques au Canada. Les efforts de recherche devraient viser à produire des données de référence fondées sur des critères ou des résultats reliés à la santé au lieu d'être simplement représentatives de la population [catégorie C, niveau 4].
51. Des recherches représentatives s'imposent afin d'aider à établir, pour la circonférence de la taille, des seuils ethnospécifiques comportant une sensibilité et une spécificité optimales permettant de distinguer des événements cliniques [catégorie C, niveau 4].
52. Des recherches futures devraient viser à déterminer l'utilité clinique de la circonférence de la taille dans la définition du risque pour la santé chez les enfants et les jeunes, sans égard à l'IMC ou conjugué à celui-ci [catégorie C, niveau 4].
53. Pour surveiller, dans les populations, l'embonpoint et l'obésité chez les enfants, nous recommandons l'utilisation des seuils IMC du Groupe de travail international sur l'obésité afin de repérer les enfants et les jeunes préobèses ou obèses. Nous recommandons de présenter dans la mesure du possible la prévalence en utilisant à la fois les seuils des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis et ceux du Groupe de travail international sur l'obésité afin de faciliter les comparaisons internationales [catégorie C, niveau 4].
54. Les recherches futures devraient viser à comprendre l'impact du sexe, de la maturation biologique, de la nutrition, des niveaux d'activité physique, du milieu socioculturel, des environnements construits, de l'origine ethnique, des facteurs biologiques, des facteurs psychologiques et de la génétique sur l'obésité ainsi que le risque que l'obésité pose pour la santé dans le contexte de la population canadienne [catégorie C, niveau 4].
55. Il faudrait évaluer en contexte clinique, pour déterminer leur sensibilité, leur spécificité et leur valeur clinique dans l'amélioration de la santé des enfants obèses, les critères de dépistage des conséquences de l'obésité pour la santé [catégorie C, niveau 4].
56. Il faudrait entreprendre une enquête sur la prévalence des conséquences pour la santé de l'obésité chez les enfants de diverses populations et l'enquête devrait comprendre des études longitudinales sur le pronostic d'hyperinsulinémie, l'intolérance au glucose, le taux de glycémie à jeun et le regroupement de facteurs de risque cardiovasculaire [catégorie C, niveau 4].
57. Il est urgent d'entreprendre des études visant à identifier les stratégies d'intervention optimales dans le cas des enfants chez lesquels l'obésité a déjà des conséquences sur l'état de santé [catégorie C, niveau 4].
58. Des études cliniques randomisées s'imposent pour étudier l'effet du traitement de la dépression sur les résultats du traitement de l'obésité. Il faut étudier aussi, avec de meilleures méthodes de diagnostic et de meilleurs concepts prospectifs, le lien entre l'obésité et le trouble dépressif majeur [catégorie C, niveau 4].
59. Il faudrait entreprendre des recherches afin de mettre en place et d'évaluer l'organisation des soins pour les personnes préobèses ou obèses et calculer le rapport coût-efficacité de ces stratégies [catégorie C, niveau 4].
60. Des études contrôlées randomisées de longue durée sur le traitement de l'obésité par la nutrition dans la population pédiatrique s'imposent de toute urgence. Ces études devraient tenir compte des différences liées au groupe ethnique et à l'âge, devraient se dérouler avec et sans restriction énergétique et devraient porter sur l'efficacité alimentaire, l'acceptabilité, l'observation à long terme, l'impact de l'alimentation sur l'embonpoint et les risques pour la santé physique et psychologique [catégorie C, niveau 4].
61. Il faudrait entreprendre des recherches pour valider davantage des modèles et des outils d'évaluation de l'intention de changer et de l'efficacité de l'intervention, afin d'améliorer la réceptivité au changement [catégorie C, niveau 4].
62. Des recherches visant à trouver des médicaments qui n'entraînent pas de prise de poids dans des domaines de traitement comme la psychiatrie s'imposent [catégorie C, niveau 4].
63. Il est hautement prioritaire de consacrer du financement à tous les types de recherches menées à tous les niveaux afin de combler les lacunes des connaissances et de répondre à des questions qui se posent toujours dans le domaine de l'obésité. Des recherches s'imposent pour élaborer, tester et améliorer des politiques et des interventions efficaces (pratiques exemplaires) en prévention de l'obésité afin d'améliorer l'assise factuelle sur laquelle reposeront de futures interventions en santé publique. Il faut accorder une importance particulière à l'application des résultats de recherche dans les politiques, les programmes et la pratique [catégorie C, niveau 4].
Éducation
64. Il faudrait améliorer les programmes d'études au niveau du premier cycle et la formation des praticiens de la santé diplômés afin d'atteindre des buts reliés aux connaissances, aux compétences et aux attitudes en ce qui concerne la prévention et la prise en charge de l'obésité [catégorie C, niveau 4].
65. Il faudrait créer des activités d'éducation continue qui fournissent aux médecins et aux professionnels de la santé les compétences dont ils ont besoin pour donner en toute confiance des conseils sur la gestion du poids santé [catégorie C, niveau 4].
Application des lignes directrices
66. Une organisation centrale peut se charger de la diffusion des lignes directrices, mais des particuliers ou des organisations locales devraient se charger de leur application [catégorie C, niveau 4].
67. L'application de l'information dans la pratique devrait viser avant tout à établir le contrôle du poids et la perte de poids comme stratégie secondaire importante de prévention du diabète et des maladies cardiovasculaires [catégorie C, niveau 4].
68. D'autres recherches s'imposent pour améliorer la compréhension des mécanismes d'application des lignes directrices et guides de pratique [catégorie C, niveau 499].
69. Il faudrait diffuser les lignes directrices dans un format simple et clair qui sera bien accueilli et accepté [catégorie C, niveau 4].
70. Il faudrait créer un réseau de meneurs d'opinion clés locaux comme éléments importants d'une stratégie réussie de diffusion et d'application [catégorie C, niveau 4100].
71. Un plan à volets multiples de diffusion et d'application générales devrait comporter une série d'événements, y compris la publication dans des journaux critiqués par des pairs et d'autres revues [catégorie C, niveau 4101].
72. Afin d'assurer l'amélioration continuelle de la qualité, il faudrait créer un comité chargé de mesurer les résultats et de contrôler ensuite l'efficacité du programme d'application [catégorie C, niveau 4].
Footnotes
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Le présent sommaire résume le document anglais, qui comporte 26 chapitres portant sur les divers aspects de la prévention et de la prise en charge de l'obésité. On peut consulter le document intégral à www.cmaj.ca/cgi/content/full/176/8/S1/DC1 .
Évaluation par les pairs : Les recommandations ont été formulées, revues et révisées par le Groupe d'experts et par le Comité directeur. La version finale des lignes directrices a été revue par le Comité directeur et par des intervenants et des experts externes comprenant des représentants du monde universitaire, de l'industrie et du gouvernement, ainsi que des milieux non gouvernementaux.
Contributeurs : David Lau et James Douketis sont les coauteurs principaux du sommaire. Tous les auteurs ont apporté une contribution substantielle à la formulation, à la conception et à l'interprétation des constatations des lignes directrices, ont révisé le manuscrit et y ont apporté une contribution intellectuelle importante, et ont approuvé la version définitive pour publication.
Remerciements : Les Laboratoires Abbott Ltée, AstraZeneca Canada Inc., GlaxoSmithKline Inc., Merck Frosst Canada Ltd., Pfizer Canada Inc., Hoffmann–La Roche Ltd., Produits médicaux Johnson & Johnson, sanofi-aventis Canada Inc. et Unilever Canada Inc. ont généreusement fourni de l'aide financière pour la production des présentes lignes directrices sous forme de subventions sans restriction. Les commanditaires n'ont participé à aucun aspect de la production du document, de l'interprétation des publications, de la décision de publier, ni à tout autre aspect de la publication. Les fonds ont servi à tenir des téléconférences et à organiser des réunions, ainsi qu'à permettre aux membres du Comité directeur et du Comité d'experts de se rendre aux réunions. Aucun des membres de ces comités n'a touché de rémunération en argent ou en nature pour sa contribution à ce travail.
Nous remercions spécialement Core Health Services Inc. de Toronto (Ontario) qui a fourni l'aide logistique nécessaire à l'organisation des réunions et des téléconférences et à la distribution des lignes directrices, Barbara Kermode Scott, rédactrice médicale, pour ses services de rédaction et de révision, et Valerie Crosbie pour son aide à la rédaction au cours de la préparation des présentes lignes directrices.
Intérêts concurrents : Aucun déclaré pour James Douketis et Katherine Morrison. David Lau possède des actions de GlaxoSmithKline et d'Eli Lilly. Il est expert-conseil auprès des Laboratoires Abbott Ltée, d'AstraZeneca Canada Inc., de Merck Frosst Canada Inc., de Bristol-Myers Squibb Canada, d'Eli Lilly Canada Inc., de Oryx Pharmaceticals Inc, de Pfizer Canada Inc., de sanofi-aventis Canada Inc., de Servier Canada Inc. et de Solvay Pharma Inc.; il a reçu des honoraires de conférencier des Laboratoires Abbott Ltée, d'AstraZeneca Canada Inc., de GlaxoSmithKline, de Merck Frosst Canada Inc., de Merck/Schering, d'Eli Lilly Canada Inc., de sanofi-aventis Canada Inc. et de Novo Nordisk Canada Inc.; il a reçu des subventions de recherche d'AstraZeneca Canada Inc., de Bristol Myers Squibb, de Dainippon Pharmaceuticals, de GlaxoSmithKline, de Pfizer Canada Inc. et de sanofi-aventis Canada Inc.; et il a reçu pour participer à des colloques internationaux des subventions de voyage des Laboratoires Abbott Ltée, d'AstraZeneca Canada Inc. et de sanofi-aventis Canada Inc. Irene Hramiak est experte-conseil auprès de GlaxoSmithKline Inc.; elle siège au Conseil consultatif national pour les Laboratoires Abbott, Eli Lilly, Novo Nordisk, sanofi-aventis Canada Inc. et GlaxoSmithKline Inc.; elle a reçu des honoraires de conférencier de Merck Frosst Canada Ltd., de GlaxoSmithKline Inc. et de Novo Nordisk; elle a reçu une subvention de voyage de Novo Nordisk. Arya Sharma est expert-conseil auprès des Laboratoires Abbott Ltée, de Boehringer Ingelheim, de Novartis, de sanofi-aventis Canada Inc. et de Merck Frosst Canada Ltd.; il a reçu des honoraires de conférencier des Laboratoires Abbott Ltée, de Boehringer Ingelheim, d'AstraZeneca Canda Inc., de Novartis et de Merck Frosst Canada Ltd.; il a reçu des subventions de voyage des Laboratoires Abbott Ltée, de Boehringer Ingelheim, de Merck Frosst Canada Ltd., de Novartis et de sanofi-aventis Canada Inc. Ehud Ur a reçu des honoraires de conférencier ou des subventions à l'éducation et de voyage de sanofi-aventis Canda Inc. et des Laboratoires Abbott Ltée.
Correspondance : Dr David C.W. Lau, médecine, Départements de médecine, biochimie et de biologie moléculaire, Centre de recherche sur le diabète Julia-McFarlane, Groupe de recherche sur le diabète et le système endocrinien, Université de Calgary, 2521–3330 Hospital Dr. NW, Calgary AB T2N 4N1; dcwlau{at}ucalgary.ca
RÉFÉRENCES
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