Édicter la prévention

Après avoir vu le jour principalement comme moyen d'enquêter sur les causes des maladies infectieuses, l'épidémiologie sert depuis quelques décennies à étudier des problèmes chroniques non infectieux. Il s'ensuit que l'on comprend de plus en plus les facteurs de risque liés à ces maladies, dont beaucoup peuvent être modifiables. Jusqu'à maintenant, la réponse des gouvernements à ces nouvelles données s'est toutefois limitée à la promotion de la santé — aux guides d'alimentation saine, par exemple. Les gouvernements devraient-ils aller plus loin et utiliser leur pouvoir législatif pour modifier l'exposition de la population aux facteurs de risque?

L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a projeté qu'en 2005, 35 millions de personnes dans le monde mourront de maladies cardiaques, d'accidents vasculaires cérébraux, de cancer et d'autres maladies chroniques. Les maladies chroniques représenteront 72 % du fardeau morbide global chez les adultes de 30 ans ou plus1. Un pourcentage important de ces décès se produira chez les 30 à 69 ans et des mesures de prévention pourraient les retarder non seulement en atténuant les souffrances, mais aussi en allégeant le fardeau économique imposé par la maladie, qui a un effet disproportionné sur les pays en développement1.

La recherche de l'OMS sur le fardeau morbide mondial révèle aussi qu'il est possible d'attribuer un pourcentage élevé de la maladie dans le monde à un nombre relativement restreint (une vingtaine environ) de facteurs de risque modifiables. La plupart des maladies sont toutefois d'origine multifactorielle et subissent l'influence de contextes sociétaux et environnementaux. Même des facteurs qui semblent disparates peuvent réagir les uns avec les autres pour aggraver le risque et compliquer la prévention. Dans les pays industrialisés, par exemple, le fardeau imposé par la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) peut être attribuable au tabagisme dans une proportion pouvant atteindre 69 %. Dans les pays en développement, ce fardeau peut être attribué non seulement au tabagisme (26 %), mais aussi à la pollution de l'air intérieur causée par les combustibles solides (26 %)2.

Dans les pays nantis qui bénéficient d'une conjoncture économique et environnementale favorable à la santé, il est beaucoup question de facteurs liés au «style de vie» dans le risque de maladie, ce qui sous-entend que nos problèmes — obésité, hypertension, maladies cardiovasculaires, diabète, cancer — découlent en grande partie de nos propres choix malsains. Le «message» de la prévention qui s'adresse principalement aux particuliers est véhiculé par les professionnels de la santé, mais comme n'importe quel médecin de famille ou service de santé publique le sait bien, la modification des habitudes de vie, c'est bien beau en théorie, mais décevant dans la pratique.

Nous devons tous assumer le plus de responsabilité possible à l'égard de notre propre état de santé. L'identification aux «habitudes de vie» que l'on attribue à certains facteurs de risque ne doit toutefois pas empêcher la prévention au niveau de la personne. Les gouvernements peuvent aussi mettre en œuvre des politiques qui créent des conditions préalables à la santé et atténuent les facteurs de risque de maladie. Pour limiter l'exposition des personnes (et des populations) aux risques inhérents que présentent les aliments à forte teneur en calorie et riches en gras trans, par exemple, les gouvernements peuvent utiliser les leviers des politiques agricole, industrielle et fiscale pour décourager la production d'aliments mauvais pour la santé, en limiter la distribution et en réglementer la commercialisation. Il existe déjà des exemples, comme l'étiquetage détaillé des aliments imposé par le gouvernement fédéral au Canada et un projet de loi sur l'alimentation des enfants proposé au Royaume-Uni qui, s'il est adopté, permettra de contrôler la commercialisation d'aliments non nutritifs destinés aux enfants et la vente de ces produits dans les écoles. Ceux que la «nounoucratie» de telles mesures contrarient pourraient se dire que des règlements qui semblent maintenant tout à fait sensés — comme le port de la ceinture de sécurité en automobile — ont suscité des plaintes semblables lorsqu'on les a proposés pour la première fois3.

Par ailleurs, il faut nous rappeler que les données épidémiologiques à l'appui de l'influence des facteurs liés aux habitudes de vie sur les maladies et la santé proviennent d'études de suivi (cohortes) et non d'études cliniques randomisés. Il est reconnu que ces données sont sensibles aux effets confusionnels. Nous savons que les gens susceptibles de vivre plus longtemps mangent moins, font plus d'exercice et sont plus rarement fumeurs, mais leur longévité peut être attribuable à des facteurs qui n'ont absolument rien à voir avec ces faits. En outre, les risques relatifs ou coefficients de probabilité associés aux facteurs modifiables sont habituellement faibles (de l'ordre de 15 à 20 %) [coefficient de probabilité 1,15 à 1,20]), ce qui les rend sensibles à l'erreur systématique et aux facteurs confusionnels. Comme le résultat d'une modification des habitudes de vie est difficile à évaluer pour chacun, cela peut expliquer, du moins en partie, pourquoi on hésite à faire face à ses facteurs de risque. À l'échelle de la population, des réductions même modestes du risque relatif peuvent toutefois réduire considérablement le nombre des décès prématurés et améliorer la productivité nationale. Les gouvernements ont un rôle à jouer en intervenant de façon plus dynamique à tous les niveaux pour s'attaquer officiellement à ces facteurs de risque liés aux «habitudes de vie» par des mesures stratégiques et législatives. Tous les ministères, et non seulement ceux de la Santé, devraient envisager de telles interventions. — JAMC