Skip to main content

Main menu

  • Home
  • COVID-19
    • Articles & podcasts
    • Blog posts
    • Collection
    • News
  • Content
    • Current issue
    • Past issues
    • Early releases
    • Collections
    • Sections
    • Blog
    • Infographics & illustrations
    • Podcasts
    • Classified ads
  • Authors
    • Overview for authors
    • Submission guidelines
    • Submit a manuscript
    • Forms
    • Editorial process
    • Editorial policies
    • Peer review process
    • Publication fees
    • Reprint requests
  • CMA Members
    • Overview for members
    • Earn CPD Credits
    • Print copies of CMAJ
    • Career Ad Discount
  • Subscribers
    • General information
    • View prices
  • Alerts
    • Email alerts
    • RSS
  • JAMC
    • À propos
    • Numéro en cours
    • Archives
    • Sections
    • Abonnement
    • Alertes
  • CMAJ JOURNALS
    • CMAJ Open
    • CJS
    • JAMC
    • JPN

User menu

Search

  • Advanced search
CMAJ
  • CMAJ JOURNALS
    • CMAJ Open
    • CJS
    • JAMC
    • JPN
CMAJ

Advanced Search

  • Home
  • COVID-19
    • Articles & podcasts
    • Blog posts
    • Collection
    • News
  • Content
    • Current issue
    • Past issues
    • Early releases
    • Collections
    • Sections
    • Blog
    • Infographics & illustrations
    • Podcasts
    • Classified ads
  • Authors
    • Overview for authors
    • Submission guidelines
    • Submit a manuscript
    • Forms
    • Editorial process
    • Editorial policies
    • Peer review process
    • Publication fees
    • Reprint requests
  • CMA Members
    • Overview for members
    • Earn CPD Credits
    • Print copies of CMAJ
    • Career Ad Discount
  • Subscribers
    • General information
    • View prices
  • Alerts
    • Email alerts
    • RSS
  • JAMC
    • À propos
    • Numéro en cours
    • Archives
    • Sections
    • Abonnement
    • Alertes
  • Visit CMAJ on Facebook
  • Follow CMAJ on Twitter
  • Follow CMAJ on Pinterest
  • Follow CMAJ on Youtube
  • Follow CMAJ on Instagram
Éditorial

Patient n plus 1

CMAJ June 07, 2005 172 (12) 1527; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.050598
  • Article
  • Responses
  • Metrics
  • PDF
Loading
  • © 2005 CMA Media Inc. or its licensors

Le énième patient est le dernier patient à participer à une étude contrôlée randomisée après avoir satisfait aux critères restrictifs d'admission — une plage d'âge prescrite (sujets rarement vieux ou jeunes), sexe (sujets souvent masculins), absence de comorbidités spécifiées, sujets prenant peu d'autres médicaments ou aucun, état éveillé, sujets orientés et coopératifs, désireux de participer, qui se conforment au traitement, anglophones et vivant assez près de la clinique ou de l'hôpital participant.

Le patient n plus 1 se présente à votre bureau : il ou elle est plus âgé, un peu confus, prend de multiples médicaments (vous êtes au courant de certains et vous devinez qu'il y en a d'autres), se conforme mal au traitement, présente la plupart ou l'ensemble des comorbidités qui excluent de l'étude et certaines autres que vous n'avez pu encore définir, et ses visites à la clinique dépendent de l'horaire personnel et de la capacité de conduire d'un voisin tout aussi âgé.

Comme il n'est pas inscrit à l'étude clinique, le patient n plus 1 n'est pas inclus non plus dans l'examen systématique, la méta-analyse ou le guide de pratique. Aucun des algorithmes de diagnostic et de traitement que vous connaissez n'offre une voie précise dans le cas du patient n plus 1. Pour traiter le patient n plus 1, il faut établir des antécédents détaillés, s'en remettre à l'examen médical et à quelques interventions de diagnostic facilement disponibles, à la connaissance pharmacologique de plusieurs catégories de molécules et à la capacité de se rappeler instantanément des derniers avertissements au sujet des effets indésirables et des interactions médicamenteuses — sans oublier une estimation de la probabilité que le patient n plus 1 prenne vraiment les pilules que vous lui avez prescrites.

Vous connaissez les guides cliniques que vous devez suivre, mais ils ne semblent pas s'appliquer dans le cas du patient n plus 1. Sans mentionner plusieurs autres raisons de votre irritation face au guide, y compris le fait que vous soupçonnez de plus en plus que le biais de publication déforme les données probantes, que les données sur les événements indésirables sont sous-déclarées et que les sociétés pharmaceutiques exercent une influence généralisée sur les études qu'elles subventionnent et sur l'élaboration des guides, et que vous savez qu'en pratique, on évalue un médicament en regard de solutions de rechange disponibles et non du placebo imposé dans une étude d'approbation de médicaments.

Ce fossé entre les études cliniques et les guides, d'une part, et la pratique clinique, de l'autre, s'aggravera probablement avec chaque progrès d'importance en génomique, en particulier en pharmacogénomique, du moins à court terme. Par exemple, même s'il est certain que les antagonistes des récepteurs β-adrénergiques (β-bloquants) améliorent le pronostic chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque globale, il est également vrai que le traitement aux β-bloquants provoque des événements indésirables chez près de 43 % des patients atteints d'insuffisance cardiaque1. Il se peut que même de faibles doses d'essai ne soient pas tolérées. On a toutefois identifié récemment des variantes génétiques du cytochrome P450 2D6 (qui contrôle le métabolisme des β-bloquants) et des récepteurs β1-adrénergiques (qui contrôlent la réaction au traitement aux β-bloquants) ce qui évoque la possibilité d'identifier des patients atteints d'insuffisance cardiaque globale qui sont plus (ou moins) susceptibles de bénéficier du traitement ou de subir des événements indésirables2.

Pour appliquer ces nouveaux renseignements pharmacogénomiques au patient n plus 1, nous aurons toutefois besoin, comme Muszkat et Stein le concluent dans leur étude récente, «d'études d'envergure supplémentaires» qui tiennent compte de ces génotypes identifiés3. À court et moyen terme, il est probable que les études en cours qui visent des groupes encore plus limités de patients en fonction de leur génotype rendront encore plus exaspérante l'adéquation algorithmique du patient n plus 1. Les essais porteront sur des patients qui ont des génotypes spécifiques, tandis que la pratique clinique continuera de porter sur des phénotypes non spécifiés. Nous pouvons toutefois espérer que la génomification de la médecine réduira éventuellement le mauvais appariement entre les patients participant aux études et les patients n plus 1. Particulièrement lorsque le patient n plus 1 est génotypé.

Sans données probantes spécifiques provenant d'études contrôlées randomisées pertinentes au caractère particulier du patient n plus 1, comment procéder pour conseiller les patients? Peut-être comme les médecins l'ont toujours fait, en se fondant sur une compréhension profonde des dilemmes du patient et sur une solide connaissance des sciences fondamentales. Et, ce qui est le plus difficile, en trouvant suffisamment de temps pour réfléchir à fond à chaque problème. — JAMC

References

  1. 1.↵
    Macdonald PS, Keogh AM, Aboyoun CL, Lund M, Amor R, McCaffrey DJ. Tolerability and efficacy of carvedilol in patients with New York Heart Association class IV heart failure. J Am Coll Cardiol 1999;33(4):924-31.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  2. 2.↵
    Terra SG, Pauly DF, Lee CR, Patterson JH, Adams KF, Schofield RS, et al. beta-Adrenergic receptor polymorphisms and responses during titration of metoprolol controlled release/extended release in heart failure. Clin Pharmacol Ther 2005;77:127-37.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  3. 3.↵
    Muszkat M, Stein CM. Pharmacogenetics and response to β-adrenergic receptor antagonists in heart failure. Clin Pharmacol Ther 2005;77:123-6.
    OpenUrlCrossRefPubMed
PreviousNext
Back to top

In this issue

Canadian Medical Association Journal: 172 (12)
CMAJ
Vol. 172, Issue 12
7 Jun 2005
  • Table of Contents
  • Index by author

Article tools

Respond to this article
Print
Download PDF
Article Alerts
To sign up for email alerts or to access your current email alerts, enter your email address below:
Email Article

Thank you for your interest in spreading the word on CMAJ.

NOTE: We only request your email address so that the person you are recommending the page to knows that you wanted them to see it, and that it is not junk mail. We do not capture any email address.

Enter multiple addresses on separate lines or separate them with commas.
Patient n plus 1
(Your Name) has sent you a message from CMAJ
(Your Name) thought you would like to see the CMAJ web site.
CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Citation Tools
Patient n plus 1
CMAJ Jun 2005, 172 (12) 1527; DOI: 10.1503/cmaj.050598

Citation Manager Formats

  • BibTeX
  • Bookends
  • EasyBib
  • EndNote (tagged)
  • EndNote 8 (xml)
  • Medlars
  • Mendeley
  • Papers
  • RefWorks Tagged
  • Ref Manager
  • RIS
  • Zotero
‍ Request Permissions
Share
Patient n plus 1
CMAJ Jun 2005, 172 (12) 1527; DOI: 10.1503/cmaj.050598
Digg logo Reddit logo Twitter logo Facebook logo Google logo Mendeley logo
  • Tweet Widget
  • Facebook Like
  • Google Plus One

Jump to section

  • Article
    • References
  • Responses
  • Metrics
  • PDF

Related Articles

  • No related articles found.
  • Google Scholar

Cited By...

  • No citing articles found.
  • Google Scholar

More in this TOC Section

  • Trouver, tester, « tracer » et isoler énergiquement pour battre la COVID-19
  • Intégration des essais randomisés dans les soins cliniques : comment le Canada peut faire mieux
  • Soins continus et COVID-19 : Qu’une telle tragédie ne se reproduise plus au Canada!
Show more Editorial

Similar Articles

Content

  • Current issue
  • Past issues
  • Collections
  • Sections
  • Blog
  • Podcasts
  • Alerts
  • RSS
  • Early releases

Information for

  • Advertisers
  • Authors
  • Reviewers
  • CMA Members
  • Media
  • Reprint requests
  • Subscribers

About

  • General Information
  • Journal staff
  • Editorial Board
  • Governance Council
  • Journal Oversight
  • Careers
  • Contact
  • Copyright and Permissions

Copyright 2021, Joule Inc. or its licensors. All rights reserved. ISSN 1488-2329 (e) 0820-3946 (p)

All editorial matter in CMAJ represents the opinions of the authors and not necessarily those of the Canadian Medical Association or its subsidiaries.

Powered by HighWire