Vaut-il mieux guérir que prévenir?

La recherche médicale visant à débusquer la maladie dès ses débuts produit certains résultats spectaculaires — résultats qui montrent, par exemple, qu'il est possible de découvrir de plus en plus tôt des amas de plus en plus petits de cellules cancéreuses au cours de l'évolution de la maladie, de repérer plus tôt par des techniques non effractives des plaques d'athérosclérose asymptomatique dans des vaisseaux critiques et de repérer un grand nombre de maladies dégénératives à leurs stades préclini-ques. Les exemples abondent : coloscopie de dépistage de polypes du côlon, mammographie de dépistage du cancer du sein, tomodensitométrie dans le cas du cancer du poumon et dosage de l'antigène prostatique spécifique (APS) comme marqueur du risque de cancer de la prostate. Le jeu en vaut — il toutefois la chandelle? Autrement dit, les coûts immédiats, tant pour la personne que pour la société, d'une détection de plus en plus précoce valent-ils les avantages que représentent les gains, sous forme de survie sans maladie ou d'espérance de vie, qui se concrétiseront seulement beaucoup plus tard — souvent des décennies plus tard? Que dire des préjudices que peut entraÎner la détection précoce?

Prenons l'exemple du cancer de la prostate. Avant la mise au point du test de dépistage par l'APS, la plupart des cancers de la prostate étaient détectés seulement au moment de l'ablation de la prostate en raison d'une hypertrophie bénigne, à la suite d'un toucher rectal très peu sensible et non spécifique, ou en raison de la présence de métastases. La plupart des tumeurs détectées en étaient au stades T2 ou T3 et présentaient des scores de Gleason élevés (plus malignes). Les mesures de l'APS permettent maintenant aux cliniciens de détecter le cancer de la prostate avant qu'il devienne symptomatique : la plupart des cancers de la prostate maintenant détectés sont au stade T1 et présentent des scores de Gleason moins élevés. Des recherches très récentes montrent qu'en fait, 15 % des hommes dont les taux d'APS sont inférieurs au seuil actuel établi pour la biopsie (4 ng/mL) sont porteurs du cancer de la prostate1. Ces hommes devraient-ils subir une prostatectomie radicale? Personne ne le sait. Faudrait — il dire aux hommes qui ont un taux d'APS inférieur au seuil qu'un sur sept d'entre eux aura le cancer? Oui. Exigeront-ils une biopsie? Dans certains cas. Même si nous ne comprenons pas l'histoire naturelle de ces premières cellules malignes, les hommes dont la biopsie donne des résultats positifs seront-ils instantanément identifiés comme «malades» et commenceront-ils à s'inquiéter? Sans aucun doute.

Les coûts de la prévention secondaire d'une maladie asymptomatique que doivent prendre en charge les patients et la société ne sont pas insignifiants. Une excision précoce peut très bien prolonger la survie sans maladie2 mais les résultats ne sont pas encore convaincants et il faut quand même tenir compte des répercussions sur la qualité de vie3. Sans oublier les répercussions sur les ressources en soins de santé. Il faudra évaluer les avantages, les préjudices et la rentabilité de la détection précoce : il faudra des années pour financer de grandes études contrôlées randomisées (lorsqu'elles réussiront à obtenir du financement) et des décennies pour les terminer et en confirmer les résultats. Entre-temps, les patients (au moins ceux qui bénéficient d'un accès abordable aux nouvelles analyses et interventions) et leurs médecins devront y aller de leurs meilleurs hypothèses. Le narcissisme des sociétés occidentales ne laisse aucun doute : notre recherche inlassable de la «santé» et de la longévité signifiera que de plus en plus de personnes apparemment en bonne santé obtiendront des diagnostics marginaux qui les admettront dans le groupe des gens officiellement malades.

Illich a décrit cette tendance par l'expression «médicalisation de la vie» et en qualifie les résultats de «monopole radical» qui permet à la médecine de «renforcer une société morbide où le contrôle social de la population par l'appareil médical devient une activité économique de premier plan4». Ce monopole radical a une conséquence non intentionnelle, sous-estimée et inévitable : on consacre de plus en plus de nos ressources à des interventions cliniques reposant sur des hypothèses de rentabilité non vérifiées, les coûts étant immédiats et réels, et les avantages, lointains et incertains. Sans oublier que les coûts d'opportunité — soit le détournement de ressources d'autres activités, comme l'éducation de la petite enfance, la sécurité de l'eau potable, les pistes cyclables, la culture et d'autres aspects d'une vie heureuse et saine — seront importants sans être toutefois immédiatement perceptibles. Il faut faire preuve de prudence et agir avec circonspection face à chaque nouvelle possibilité de médicaliser davantage notre vie. — JAMC