Elective cesarean section

Le débat actuel entourant la possibilité pour les femmes d'obtenir de leur obstétricien une césarienne sur demande a fait l'objet d'un article paru dans votre journal en mars 20041. Dans cet article, Hannah nous informe du fait que seule une nouvelle étude randomisée contrôlée pourrait permettre d'évaluer les risques et les avantages d'une césarienne programmée par opposition à un accouchement vaginal planifié. Afin d'illustrer certains avantages de la césarienne élective, Hannah introduit plusieurs résultats statistiques reliés en particulier aux taux d'incontinence urinaire.

Or, dans cet article, le terme d'accouchement vaginal spontané mériterait d'être mieux défini. Quand Hannah fait référence au taux d'incontinence urinaire suivant un accouchement vaginal spontané, on est en droit de se demander, par exemple, si dans l'étude citée les femmes mettant au monde leur bébé ont fait l'expérience d'une poussée physiologique involontaire, non dirigée, faisant intervenir le réflexe de poussée. Ou plutôt, s'il s'est agit d'un accouchement vaginal spontané, sous péridurale par exemple, durant lequel à dilatation complète la femme s'est vu encouragée à inspirer, bloquer, pousser. Les résultats et les conséquences sur le périnée féminin sont-ils les mêmes d'une manière ou de l'autre?

Ceci nous amène à questionner l'autorité que l'on doit accorder à Hannah dès lors qu'elle fait référence à la notion d'accouchement vaginal spontané. Lorsqu'on parle de spontané cela veut dire que l'accouchement s'est déroulé spontanément, c'est-à-dire physiologiquement. Si c'est le cas, l'induction, la stimulation, le monitoring, la restriction des positions pour la poussée, la péridurale, le «coaching» de la poussée, l'épisiotomie, les ventouses, les pressions abdominales, les forceps, seraient tous des éléments qui excluraient ces accouchements de la catégorie accouchement vaginal spontané.

Il est évident pour ceux qui en ont été témoins qu'il existe une distinction fondamentale entre accouchement vaginal (c'est-à-dire naissance par les voies naturelles) et accouchement physiologique (expression d'un processus physiologique normal non perturbé). Le milieu hospitalier est reconnu comme un milieu où les comportements sont fortement codifiés et structurés. Une femme qui y accouche aujourd'hui ne devrait trop espérer y être soutenue dans sa «spontanéité». L'accouchement vaginal spontané observé en milieu hospitalier comporte un biais énorme, celui-là même d'avoir lieu dans un espace, l'hôpital, où le processus physiologique normal de la mise au monde d'un bébé est quasiment toujours perturbé. L'hôpital est un biais systématique important introduit dans toutes les études sur l'accouchement, sans jamais être mentionné comme une des limites des études.

L'accouchement vaginal spontané devrait être clairement défini dans les futures études scientifiques, incluant celles dirigées par Hannah. Si l'on souhaite vraiment comparer les césariennes sur demande avec l'accouchement vaginal spontané, on devrait le faire en se concentrant sur l'espace le plus propice à un accouchement spontané et physiologique, c'est-à-dire l'accouchement à la maison.

Catherine Gerbelli Sage-femme AFAR Québec (Alliance francophone pour l'accouchement respecté) Montréal, Que.