Risk of repetition of a severe perineal laceration

doi:10.1016/S0029-7844(98)00556-0

Obstetrics & Gynecology

Volume 93, Issue 6, June 1999, Pages 1021-1024

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Abstract

Objective: To compare the outcome of subsequent delivery in women with a history of a third- or fourth-degree laceration with outcomes in women without such a history.

Methods: This retrospective study used a perinatal database and chart review from 1978 to 1995. Only women whose first delivery was at our institution at more than 36 weeks’ gestation, vaginal singleton, vertex presentation, and birth weight greater than 2500 g, with a subsequent delivery were included. The women were grouped by presence or absence of a third- or fourth-degree (severe) perineal laceration in their first delivery. The subsequent delivery was analyzed for maternal age, weight, birth weight, gestational age, method of delivery, use of episiotomy, and occurrence of a severe laceration. Comparison of data was by Fisher exact and t tests.

Results: Four thousand fifteen women met our starting criteria. In their first delivery, the average birth weight, use of instrumentation, and episiotomy rate were significantly higher in those women sustaining a severe laceration. When compared with women without a history of severe perineal laceration, women with such a history were at more than twice the risk for another in their subsequent delivery. The women at highest risk (21.4%) were those sustaining a laceration in their first delivery who underwent instrumental vaginal delivery with episiotomy in their subsequent delivery. When episiotomy or instrumental delivery was performed in the second vaginal birth, 52 (11.6%) of 449 women with a history of a severe perineal laceration sustained another, compared with 98 (6.5%) of 1509 without such a history (P < .001, odds ratio 1.9, 95% confidence interval 1.3, 2.7).

Conclusion: Women delivering their second baby, and in whom episiotomy or instrumentation is used, are at increased risk of severe perineal laceration compared with women delivery spontaneously.

Section snippets

Materials and methods

The delivering attendant recorded use of episiotomy and evaluation of laceration or trauma. First-degree lacerations involve only the vaginal mucosa. Second-degree lacerations extend into the perineal body. Third-degree lacerations extend into the anal sphincter. Fourth-degree lacerations extend through the rectal mucosa. In the present study, severe laceration was used to identify third- or fourth-degree extension or tear. No laceration was used to identify both episiotomy without extension

Results

There were 4015 women who met our starting criteria of nulliparity, gestational age greater than 36 weeks, singleton, and vertex presentation who had a subsequent delivery at our institution. Seven hundred seventy-four (19.3%) had a severe perineal laceration. Delivery characteristics of these women are shown in Table 1. There was no difference in the maternal age and weight at delivery between women who had a severe perineal laceration and those who did not. The average birth weight, use of

Discussion

Physicians and midwives depend on their training and experience when faced with a decision to perform an episiotomy. Proponents claim that the proper use of midline episiotomy can minimize perineal and anterior vaginal wall damage, pelvic floor relaxation, and trauma to the neonate. However, midline episiotomy has been linked to significant morbidity, especially severe perineal laceration. Rectovaginal fistula, loss of rectal tone, perineal abscess formation, unsatisfactory anatomic repair,

References (14)

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Rectal complications after perineorrhaphy and episiotomy
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Cited by (84)

Lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA) : Prévention, identification et réparation
2016, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada
Citation Excerpt :
La vaste majorité des femmes ayant déjà subi une LOSA ne subiront pas une LOSA récurrente au cours d'un accouchement vaginal subséquent. En fait, 64-90 % de toutes les LOSA survenant dans le cadre d'un deuxième accouchement affectent des femmes qui n'avaient pas subi de LOSA auparavant112,113. De façon générale, chez les femmes ayant subi une LOSA qui connaissent un accouchement vaginal subséquent, le taux d'incontinence anale s'aggrave dans de 19 % à 56 % des cas115–118 (particulièrement lorsque la patiente en question a connu une incontinence anale transitoire à la suite de la LOSA initiale)116.
Analyser les données probantes traitant des lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA) en ce qui concerne leur diagnostic, les techniques visant leur réparation et les résultats de l'intervention. Formuler des recommandations permettant d'éclairer les conseils offerts aux patientes ayant connu des LOSA en ce qui a trait à la voie d'accouchement à privilégier dans le cadre des grossesses subséquentes.
Les fournisseurs de soins obstétricaux qui comptent des patientes ayant connu des LOSA disposent de l'option de réparer le sphincter anal en faisant appel à la méthode de suture « bout à bout » (end-to-end) ou à la méthode « en paletot » (overlapping). Ils pourraient également être appelés à conseiller des femmes ayant déjà connu des LOSA en ce qui a trait à la voie d'accouchement à privilégier pour les grossesses subséquentes.
Le critère d'évaluation était la continence anale à la suite d'une réparation primaire de LOSA et à la suite d'un accouchement subséquent.
La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans Medline, EM BASE et The Cochrane Library en mai 2011 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. anal canal, obstetrics, obstetric labour complication, pregnancy complication, treatment outcome, surgery, quality of life) et de mots clés (p. ex. obstetrical anal sphincter injur*, anus sphincter, anus injury, delivery, obstetrical care, surgery, suturing method, overlap, end-to-end, feces incontinence) appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux études observationnelles et aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs. Aucune restriction n'a été imposée en matière de date ou de langue. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en septembre 2014. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.
La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).
Parmi les avantages de la mise en œuvre de la présente directive clinique, on trouve : l'amélioration du diagnostic des LOSA, l'obtention d'issues fonctionnelles optimales à la suite de la réparation et l'offre de conseils reposant sur des données probantes aux femmes en ce qui concerne leurs futures grossesses.
- 1.
  Les lésions obstétricales du sphincter anal mènent à des comorbidités considérables, dont l'incontinence anale, les fistules rectovaginales et la douleur. (II-2)
- 2.
  Les lésions obstétricales du sphincter anal sont plus souvent associées aux accouchements par forceps qu'aux accouchements par ventouse obstétricale. (II-2)
- 3.
  Réparation des lésions obstétricales du sphincter anal :
  a.
  L'utilisation de polyglactin 2-0 ou de polydioxanone 3-0 donne lieu, après six semaines, à des taux semblables de morbidité liée aux sutures. (I)
  b.
  La réparation du sphincter anal interne est recommandée puisque les femmes chez lesquelles la présence d'une anomalie affectant ce sphincter est révélée au cours de l'échographie postpartum sont plus susceptibles de connaître une incontinence anale. (III)
  c.
  La réparation du sphincter anal externe devrait englober la gaine fasciale. Le recours à la technique de suture « en paletot » (chevauchement) nécessite souvent une mobilisation et une dissection de plus grande envergure des extrémités du sphincter; l'utilisation de cette technique n'est possible qu'en présence de déchirures sphinctériennes de degré 3b ou plus. (III)
  d.
  La présence persistante d'une anomalie du sphincter anal externe longtemps après l'accouchement pourrait accroître le risque de voir apparaître une aggravation des symptômes à la suite des accouchements vaginaux subséquents. (II-2)
- 4.
  Les lésions obstétricales du sphincter anal sont associées à une hausse du risque de rétention urinaire postpartum. (II-2)
- 5.
  À la suite de la réparation réussie d'une lésion obstétricale du sphincter anal, la plupart des femmes peuvent connaître un accouchement vaginal en toute sûreté dans le cadre d'une grossesse subséquente. (III)
- 6.
  Services de counseling offerts aux femmes au sujet de leurs accouchements subséquents :
  a.
  Le risque de récurrence d'une lésion obstétricale du sphincter anal dans le cadre d'un accouchement subséquent est de 4-8 %. (II-2)
  b.
  On a calculé que, pour prévenir un cas d'incontinence anale chez des femmes ayant déjà subi une lésion obstétricale du sphincter anal, la tenue de 2,3 césariennes planifiées s'avérerait nécessaire, le tout s'accompagnant alors d'une hausse des risques maternels. (II-2)
- 1.
  Toutes les femmes devraient faire l'objet d'un examen rigoureux visant la détection de déchirures périnéales ou vaginales; celles qui présentent une déchirure dont la profondeur est plus que superficielle devraient, avant la mise en œuvre d'une réparation, faire l'objet d'un examen rectal systématique cherchant à établir la présence de lésions obstétricales du sphincter anal. (II-2B)
- 2.
  Le système de classification de l'Organisation mondiale de la santé devrait être utilisé pour classer les lésions obstétricales du sphincter anal. Ce système permet l'établissement d'une distinction entre le degré de déchirure du sphincter externe (3a < 50 % ou 3b > 50 %) et la présence d'anomalies du sphincter interne (3c). La présence d'une lésion en boutonnière (button-hole injury) constitue un incident distinct et devrait être classée en conséquence. (III-B)
- 3.
  Chez les femmes qui connaissent un accouchement vaginal spontané, le taux de lésions obstétricales du sphincter anal est amoindri lorsque le fournisseur de soins obstétricaux ralentit la tête fœtale au moment du dégagement. (II-2A)
- 4.
  Épisiotomie :
  a.
  Dans le cadre d'un accouchement vaginal spontané ou instrumental, le fournisseur de soins obstétricaux devrait, pour assurer la prévention des lésions obstétricales du sphincter anal, respecter une politique prévoyant une utilisation « restreinte » de l'épisiotomie (c.-à-d. seulement lorsque cela s'avère indiqué), plutôt qu'une utilisation « libre » de cette intervention (c.-à-d. de façon systématique). (I-A)
  b.
  Lorsque la tenue d'une épisiotomie est jugée indiquée, l'octroi d'une préférence envers la tenue d'une incision médiolatérale (plutôt qu'envers la tenue d'une incision médiane) devrait être envisagé. (II-2B) L'angle d'incision optimal semble être d'au moins 45 degrés (idéalement, aux alentours de 60 degrés). (II-2B)
- 5.
  La réparation peut être différée (pendant 8-12 h) sans effets nuisibles. La mise en œuvre d'un délai pourrait s'avérer nécessaire jusqu'à ce que les services d'un fournisseur de soins disposant de l'expérience nécessaire pour procéder à la réparation puissent être retenus. (I-A)
- 6.
  L'administration prophylactique d'une dose intraveineuse unique d'antibiotiques (céphalosporine de 2^e génération, p. ex. céfotétan ou céfoxitine) devrait être mise en œuvre pour assurer la baisse des taux de complications de lésion périnéale à la suite de la réparation des lésions obstétricales du sphincter anal. (I-A)
- 7.
  Des laxatifs (p. ex. lactulose) devraient être prescrits à la suite de la réparation primaire d'une lésion obstétricale du sphincter anal puisqu'ils sont associés à des premières selles moins douloureuses et survenant plus rapidement, et à l'obtention plus rapide du congé de l'hôpital. L'utilisation d'agents constipants et d'agents de gonflement n'est pas recommandée. (I-A)
- 8.
  Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'acétaminophène sont les analgésiques de première intention. Les opioïdes ne devraient être utilisés qu'avec précaution. La constipation devrait être évitée au moyen d'un laxatif ou d'un émollient fécal. (1-A)
- 9.
  À la suite de la constatation d'une lésion obstétricale du sphincter anal, les fournisseurs de soins devraient divulguer à leurs patientes le degré de la lésion subie et prendre les dispositions nécessaires à la mise en œuvre d'un suivi. Il est nécessaire de procéder à la documentation détaillée de la lésion et de sa réparation. (III-L)
- 10.
  Les femmes qui connaissent une incontinence anale après avoir subi une lésion obstétricale du sphincter anal devraient être orientées vers des services de physiothérapie du plancher pelvien. (I-A)
Obstetrical Anal Sphincter Injuries (OASIS): Prevention, Recognition, and Repair
2015, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada
Citation Excerpt :
Many factors may be taken into account in counselling women following an OASIS: the functional status (i.e. symptoms experienced shortly and remotely from the index delivery), the extent of residual anatomical and/or functional defects as shown on anal ultrasound and/or anal manometry, and the patient’s wishes. A woman who had an OASIS after her first delivery has 3.8- to 5.9-fold greater odds of a repeat OASIS at her next delivery than a woman without prior OASIS (Table 7).103–105,110–114 Although higher than in women without a prior OASIS, the risk of having a recurrent OASIS is the same for a woman with previous OASIS as the baseline risk at first delivery; both around 5.3% in Ontario.33 The vast majority of women with a previous OASIS will not have a recurrent OASIS during a subsequent vaginal delivery.
To review the evidence relating to obstetrical anal sphincter injuries (OASIS) with respect to diagnosis, repair techniques and outcomes. To formulate recommendations as to patient counselling regarding route of delivery for subsequent pregnancy after OASIS.
Obstetrical care providers caring for women with OASIS have the option of repairing the anal sphincter using end-to-end or overlapping techniques. They may also be involved in counselling women with prior OASIS regarding the route of delivery for future pregnancies.
The outcome measured is anal continence following primary OASIS repair and after subsequent childbirth.
Published literature was retrieved through searches of Medline, EMBASE, and The Cochrane Library in May 2011 using appropriate controlled vocabulary (e.g., anal canal, obstetrics, obstetric labour complication, pregnancy complication, treatment outcome, surgery, quality of life) and key words (obstetrical anal sphincter injur*, anus sphincter, anus injury, delivery, obstetrical care, surgery, suturing method, overlap, end-to-end, feces incontinence). Results were restricted to systematic reviews, randomized control trials/controlled clinical trials, and observational. There were no date or language restrictions. Searches were updated on a regular basis and incorporated in the guideline to September 2014. Grey (unpublished) literature was identified through searching the websites of health technology assessment and health technology-related agencies, clinical practice guideline collections, clinical trial registries, and national and international medical specialty societies.
The quality of evidence in this document was rated using the criteria described in the Report of the Canadian Task Force on Preventive Health Care (Table 1).
Benefits from implementation of these guidelines include: improved diagnosis of OASIS, optimal functional outcomes following repair, and evidence-based counselling of women for future childbirth
Experiences during the first four years of a postpartum perineal clinic in the USA
2015, International Journal of Gynecology and Obstetrics
To assess the characteristics of patients seen at a postpartum perineal clinic in the USA during the first 4 years of its existence, and to identify factors contributing to the clinic’s success.
In a retrospective study, the charts of patients presenting to the clinic between July 1, 2007, and June 30, 2011, were reviewed for presenting complaint, findings, treatment, number of visits, and referral source. Strategies that led to successful clinic implementation were reviewed.
A total of 247 patients were seen during the 4-year period. Indications for referral included lacerations, pain, urinary and fecal incontinence, and fistulas. The most common referral indication was a third- or fourth-degree laceration, which affected 154 (62.3%) patients. Overall, 53 (21.5%) patients required a procedure, of whom 20 (8.1%) underwent surgery. Most women were counseled about pelvic floor exercises, and 39 (15.8%) were referred for pelvic floor physical therapy. Nurse-led triage, patient education, and follow-up were key to the success of the program.
The postpartum perineal clinic is sustainable and offers an opportunity for early assessment and treatment of pelvic floor dysfunction after a complicated vaginal delivery.
Anthropometric Features and Third-Fourth Degree Perineal Tears
2023, Journal of Personalized Medicine
Risk Factors for Anal Continence Impairment Following a Second Delivery after a First Traumatic Delivery: A Prospective Cohort Study
2023, Journal of Clinical Medicine
Management of Third and Fourth-Degree Perineal Tears after Vaginal BirthGuideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/079, December 2020)
2023, Geburtshilfe und Frauenheilkunde

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Discussion

Am J Obstet Gynecol

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Selected use of midline episiotomyEffect on perineal trauma

Obstet Gynecol

Factors associated with rectal injury in spontaneous deliveries

Obstet Gynecol

Rectal complications after perineorrhaphy and episiotomy

Arch Surg

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