Recommandations pour des soins préventifs pour promouvoir l’équité en matière de santé ============================================================================================= * Nav Persaud * Areesha Sabir * Hannah Woods * Ambreen Sayani * Arnav Agarwal * Muna Chowdhury * Kathleen de Leon-Demare * Somtochukwu Ibezi * Saadia Hameed Jan * Alan Katz * Frantz-Daniel LaFortune * Melanie Lewis * Trudy McFarlane * Anjali Oberai * Yinka Oladele * Onyema Onyekwelu * Lisa Peters * Patrick Wong * Aisha Lofters ## Résumé **Contexte:** Malgré des investissements importants dans un système de soins de santé public qui comprend des services préventifs, on continue d’observer des disparités évitables en matière de santé au Canada. L’équipe avait pour objectif de formuler des recommandations pour des soins de santé préventifs qui puissent améliorer l’équité en matière de santé par la priorisation des interventions efficaces à l’intention des groupes défavorisés. **Méthodes:** La ligne directrice a été élaborée par un comité composé de spécialistes en soins primaires et de membres de la patientèle, avec la contribution d’un groupe de patientes-et patientspartenaires ayant vécu diverses expériences. Après avoir sélectionné les sujets à prioriser, nous avons recensé les revues systématiques, les essais randomisés et contrôlés récents sur les méthodes de dépistage et d’autres études pertinentes sur l’efficacité du dépistage et de la prise en charge. Nous avons utilisé l’approche GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) pour formuler les recommandations et avons suivi le guide AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) pour rédiger le rapport. Il en a été de même avec les principes du Guidelines International Network pour la gestion des intérêts concurrents. Les recommandations ont été passées en revue par un comité externe d’experts en contenu avant d’être distribuées à des intervenants à l’échelle nationale pour approbation. **Recommandations:** Nous avons formulé 15 recommandations concernant le dépistage et d’autres soins préventifs et 1 recommandation de nature politique visant à améliorer l’accès aux soins primaires. Ainsi, nous recommandons de prioriser une stratégie de communication pour le dépistage du cancer colorectal à partir de l’âge de 45 ans et pour l’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire pour lutter contre les iniquités en matière de santé et promouvoir la santé. Les interventions particulières qui devraient être déployées pour lutter contre les iniquités comprennent l’autodépistage du virus du papillome humain (VPH) et du VIH, et le test de libération de l’interféron γ pour l’infection tuberculeuse. Le dépistage de la dépression, de la toxicomanie, de la violence conjugale et de la pauvreté devrait également permettre aux personnes touchées d’accéder plus facilement à des interventions éprouvées. Nous recommandons une prise de contact systématique avec des professionnels de la santé en soins primaires pour les personnes défavorisées. **Interprétation:** Les interventions préventives éprouvées peuvent aider à combattre les iniquités en matière de santé si la priorité est accordée aux personnes défavorisées. Les médecins, les organisations de santé et les gouvernements devraient adopter des mesures fondées sur des données probantes et en faire le suivi s’ils veulent promouvoir l’équité en matière de santé partout au Canada. [Voir la version anglaise de l’article ici: www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.230237](http://www.cmaj.ca/lookup/volpage/195/E1250) Les disparités ou iniquités évitables en matière de santé peuvent en partie être combattues par des soins de santé primaires et préventifs1,2. Le fait d’être défavorisé n’est pas une caractéristique inhérente — l’histoire du Canada a été et continue d’être marquée par l’exploitation et l’oppression3–7. Le génocide des peuples autochtones, le racisme anti-Noirs, la traque des homosexuels, la violation des droits des travailleurs, le capacitisme et le racisme environnemental se répercutent tous sur la santé aujourd’hui3–8. Les iniquités en matière de santé sont une réalité pour beaucoup de groupes au Canada, tels que les personnes autochtones, les personnes racialisées, les personnes de la communauté 2ELGBTQI+ (bispirituelles, gaies, lesbiennes, transgenres, queers ou en questionnement et intersexuelles), les personnes ayant des limitations fonctionnelles et les personnes à faible revenu8. Les soins de santé préventifs, comme le dépistage de certains cancers9, permettent de sauver des vies9 mais, pour diverses raisons, leur accès est à géométrie variable: difficulté d’obtenir une consultation en soins primaires ou de respecter les rendez-vous, méfiance à l’endroit de « l’establishment » médical et pratiques discriminatoires dans les centres de soins10–12. La stigmatisation liée aux problèmes de santé mentale, à la toxicomanie, au VIH et à d’autres maladies infectieuses nuit aux soins, surtout chez les personnes défavorisées13–18. Les soins de santé préventifs sont difficilement accessibles aux personnes qui vivent en milieu rural ou éloigné au Canada, notamment en raison du temps nécessaire aux déplacements vers les cliniques et le manque de distance sociale des fournisseurs de soins19. La « loi inverse des soins », en vertu de laquelle les personnes les plus susceptibles de bénéficier des soins ont le moins de chances d’y accéder, s’appliquerait aux soins préventifs, particulièrement depuis la fin de la pandémie de COVID-1926. Il faudra plusieurs années pour rattraper les retards causés par la pandémie et les professionnels en soins primaires devront y consacrer beaucoup de temps et d’énergie, ce qui risque d’aggraver encore les iniquités27–31. Prioriser l’équité en matière de santé permettrait d’utiliser plus judicieusement ces précieuses ressources, et le choix des interventions sur la base de leur efficience allégerait le fardeau imposé aux médecins déjà surchargés. Par exemple, au Canada, on n’utilise pas à grande échelle certaines approches préventives, comme l’autodépistage du VPH ou le dépistage de l’infection tuberculeuse par des analyses sanguines, qui pourraient alléger le fardeau des fournisseurs de soins primaires. La reprise des activités en période postpandémique est une occasion d’apporter des changements, d’orienter les soins de santé vers la promotion de l’équité et d’éviter les iniquités décriées durant la pandémie32. Les principales orientations concernant les soins préventifs n’ont pas mis l’accent sur la promotion de l’équité en matière de santé, mais les comités de rédaction reconnaissent l’importance de lutter contre les iniquités33,34. Dans le domaine des soins de santé préventifs, il nous semble opportun de formuler des recommandations susceptibles de corriger les iniquités, avec la collaboration de la patientèle et des personnes défavorisées. Les services de soins préventifs peuvent être orientés de manière à contrer plutôt qu’à amplifier les iniquités systémiques35,36. Le présent document d’orientation sur les soins de santé préventifs se veut un complément aux recommandations stratégiques en amont qui visent à promouvoir l’équité en matière de santé par des interventions axées sur le revenu, l’hébergement, l’accès aux aliments et d’autres facteurs37. ## Champ d’application Nous recommandons d’offrir des soins de santé préventifs pour promouvoir l’équité en matière de santé au Canada. Nous mentionnons certains groupes précis touchés par les disparités en matière de santé et nous reconnaissons que les iniquités se manifestent différemment selon le contexte. Le document d’orientation axé sur l’équité concernant certains groupes défavorisés se veut aussi un complément à d’autres recommandations sur les soins de santé préventifs à l’intention du grand public qui ne précisent pas quels types d’interventions s’adressent aux personnes défavorisées. Bien que ces dernières soient au cœur des préoccupations, certaines des recommandations pourraient tout aussi bien s’appliquer à la population générale. Étant donné que nous insistons sur la promotion de l’équité, les recommandations ne se limitent pas à certaines maladies ou à certains facteurs de risque. Ces recommandations sont formulées principalement à l’intention des professionnels de la santé en soins primaires, mais elles comprennent aussi des conseils sur le dépistage en milieu communautaire ainsi que des changements de politiques à mettre en place pour que tout résultat de dépistage positif aboutisse à une prise en charge appropriée en soins primaires. ## Recommandations Nous formulons 15 recommandations en matière de soins préventifs qui visent à promouvoir l’équité, fondées sur les conclusions de revues systématiques d’essais cliniques dans lesquels le dépistage a été comparé aux soins usuels, ainsi que sur les résultats d’autres types d’études, notamment celles portant sur la fiabilité des tests diagnostiques et l’efficacité des traitements. Une recommandation de nature politique a aussi été formulée sur l’accès aux soins pour les personnes défavorisées. Les catégories de recommandations sont expliquées dans l’encadré 1 et un sommaire des recommandations se trouve au tableau 1. Les études à l’appui des recommandations sont résumées ci-dessous et expliquées en détail à l’annexe 1, accessible en anglais au [www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.230237/tab-related-content](http://www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.230237/tab-related-content). En plus de recueillir les commentaires des membres du groupe de patientes-et patients-partenaires de milieux défavorisés, nous avons consulté des études sur les valeurs et les préférences de la patientèle pour guider la rédaction des recommandations (sommaire à l’annexe 2, accessible en anglais au [www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.230237/tab-related-content](http://www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.230237/tab-related-content)). #### Encadré 1: Classification des recommandations Nous avons utilisé l’approche GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) pour formuler nos recommandations38. * Les recommandations fortes, indiquées par « nous recommandons… », signifient que les avantages surclassent nettement les préjudices. Dans certains cas, nous avons formulé des recommandations fortes, sans qu’il y ait eu d’essais cliniques de dépistage comparativement aux soins usuels, parce que nous étions sûrs, compte tenu de la fiabilité des tests de dépistage et des effets des interventions, que les bienfaits du dépistage surclassaient les préjudices, quels qu’ils soient. * Les recommandations faibles (aussi appelées recommandations conditionnelles), indiquées par « nous suggérons… », signifient que les avantages surclassent les effets négatifs, selon les renseignements disponibles. * La force des recommandations n’est pas un critère de l’importance du problème. * Les énoncés quant à la qualité des données concernant les effets estimés (grande qualité, qualité moyenne, faible ou très faible) font référence à notre évaluation de la capacité de la conclusion des études retenues de refléter les effets véritables. View this table: [Tableau 1:](http://www.cmaj.ca/content/195/48/E1674/T1) Tableau 1: Nos recommandations et celles d’autres groupes responsables de lignes directrices Les groupes défavorisés comprennent les personnes à revenu faible, les personnes autochtones, les personnes racialisées, celles qui s’identifient à la communauté 2ELGBTQI+, celles qui ont des limitations fonctionnelles8 ainsi que les groupes particuliers mentionnés dans les recommandations. L’adolescence a été définie par la tranche d’âge de 13–19 ans et l’enfance, par un âge inférieur à 13 ans69. Nous avons utilisé, dans tout le document, les termes féminin et masculin en lien avec le sexe biologique et les termes genrés (p. ex., féminin) pour représenter le genre. Les termes utilisés dans les études sources ont été cités tels quels, là où il y avait ambigüité. Un outil d’aide à la prise de décisions, consultable à l’adresse [www.depister.ca](http://www.depister.ca), peut servir à prioriser les populations en vue des soins préventifs, et les professionnels utiliseront leur jugement pour la priorisation d’autres segments de leur clientèle selon les conditions locales ou propres à leur pratique. La fréquence optimale de la plupart des interventions en soins préventifs n’est pas clairement établie, étant donné l’absence de comparaison entre différents intervalles de dépistage dans les essais. En ce qui concerne les recommandations formulées dans la ligne directrice, la fréquence suggérée des dépistages et d’autres soins préventifs est de 1 fois tous les 3–5 ans, à moins d’indication contraire. De l’avis du comité de rédaction, cet intervalle, raisonnable et faisable, peut se mettre en pratique. L’utilisation d’un même intervalle pour plusieurs recommandations permet une application commune, par exemple durant une même consultation en soins de santé préventifs. ## Cancer ### Cancer colorectal *Nous recommandons de prioriser une stratégie de communication pour le dépistage du cancer colorectal chez les adultes de 45–74 ans défavorisés (recommandation forte, données probantes de grande qualité).* #### Avantages Le dépistage du cancer du côlon réduit la mortalité par cancer colorectal, qu’il soit fait par test immunochimique fécal (risque relatif [RR] 0,90, intervalle de confiance [IC] de 95 % 0,84–0,95), par sigmoïdoscopie (rapport de risques instantanés [RRI] 0,74, IC de 95 % 0,68–0,80) ou par colonoscopie (RRI 0,32, IC de 95 % 0,24–0,45)70. La sigmoïdoscopie s’appuie sur de meilleures données probantes que la colonoscopie et sa préparation est mieux tolérée71. #### Iniquités Les personnes défavorisées sont moins susceptibles de subir un dépistage du cancer colorectal. Les immigrants récents au Canada sont moins susceptibles de subir un dépistage (rapport des cotes [RC] de non-observance 3,73, IC de 95 % 2,25–6,18) que la population née au Canada72 et, après un cancer colorectal, les personnes des quartiers pauvres ont un taux de survie moins élevé que celles des quartiers riches73. Aux États-Unis, les personnes de race noire sont moins susceptibles de subir une opération pour un cancer colorectal que les personnes de race blanche74. #### Préjudices Les préjudices potentiels liés au dépistage du cancer colorectal comprennent l’observation d’adénomes qui n’affecteraient pas considérablement la santé, de même que les risques inhérents à la colonoscopie, notamment la perforation intestinale (5,4 perforations pour 10 000 colonoscopies, IC de 95 % 3,4–7,4)70. #### Justification Le dépistage prévient la mortalité par cancer colorectal. Étant donné que commencer le dépistage à l’âge de 45 ans est généralement efficace pour le cancer colorectal (1 mort additionnelle par cancer colorectal évitée sur 1000 dans la population générale soumise au dépistage à compter de l’âge de 45 ans plutôt que de 50 ans)70,75 et que les personnes défavorisées peuvent ne pas être jointes facilement par les stratégies de communication, il est raisonnable d’entreprendre des démarches chez les personnes défavorisées dès l’âge de 45 ans plutôt que de 50 ans, comme le recommande le US Multi-Society Task Force pour les personnes de race noire76. Selon les résultats des essais cliniques de dépistage, les avantages, y compris la promotion de l’équité en matière de santé, surclassent nettement les préjudices (par conséquent, la recommandation est forte). Le dépistage peut se faire dès qu’une personne réagit aux stratégies de communication. #### Considérations pour la pratique Le dépistage s’effectue en général tous les 2 ans pour le test immunochimique fécal et tous les 5–10 ans pour les autres types d’examen70. Chez les personnes défavorisées, la préparation pour la sigmoïdoscopie est habituellement mieux tolérée et peut-être plus facile que celle pour la colonoscopie77. Des aide-mémoires utilisant plus de ressources pour le dépistage du cancer (y compris le cancer colorectal), tels que les appels téléphoniques, améliorent les taux de dépistage78; l’envoi de lettres ou de textos peut aussi être utile79. D’autres interventions, comme les rencontres en personne en milieu communautaire, sont parfois nécessaires. #### Équité dans le déploiement des ressources Les stratégies de communication peuvent être appliquées par des non-médecins, comme des agents de santé communautaire, ou par l’intermédiaire de programmes structurés et centralisés de dépistage déjà existants80. Les obstacles financiers au dépistage du cancer colorectal, comme le coût des produits pour la préparation intestinale, ne devraient pas exister, et les personnes devraient être admissibles à un congé payé pour subir le test. Les instructions sur la façon d’effectuer le test, y compris sous forme de capsules vidéos, devraient être offertes en plusieurs langues. ### Cancer du col de l’utérus *Nous recommandons d’offrir l’autodépistage du VPH aux personnes défavorisées qui sont admissibles au dépistage du cancer du col de l’utérus (recommandation forte, données probantes de grande qualité).* #### Avantages Le dépistage du cancer du col de l’utérus par la recherche de souches de VPH à haut risque accroît la détection précoce du cancer du col (échelle de risque relatif 1,61 [IC de 95 % 1,09–2,37] à 7,46 [IC de 95 % 1,02–54,66])81. Le dépistage des souches de VPH à haut risque, seul ou doublé d’un examen cytologique, est associé à un risque moindre de cancer du col invasif (risque relatif groupé 0,60, IC de 95 % 0,40–0,89), ainsi que des taux plus élevés de colposcopie (5,7 % c. 3,1 %; 1 essai82) que d’examen cytologique seul81. L’autodépistage est propice à une meilleure adoption du dépistage que les pratiques usuelles de recherche d’affection (risque relatif 2,10, IC de 95 % 1,80–2,45), particulièrement chez les femmes plus âgées (risque relatif 2,25, IC de 95 % 1,44–3,50) et les femmes de statut socioéconomique inférieur (risque relatif 1,62, IC de 95 % 1,15–2,28)83. Les trousses d’autodépistage du VPH favorisent le dépistage et permettent une détection plus hâtive du cancer du col, particulièrement chez les femmes défavorisées qui font face à des difficultés d’ordre pratique ou personnel à l’égard du dépistage, et l’autodépistage est aussi fiable que l’analyse d’un prélèvement effectué à la clinique (rapport groupé du dépistage de la néoplasie cervicale intraépithéliale [NCI]2+ ou NCI3+ 0,99, IC de 95 % 0,97–1,02), malgré une spécificité légèrement moindre (2 %–4 %)84. #### Iniquités Les femmes ayant une déficience sont moins susceptibles de subir un dépistage du cancer du col de l’utérus (RC 0,63, IC de 95 % 0,45–0,88) que les autres85. Les femmes de race noire sont moins susceptibles d’y être soumises que les femmes de race blanche86. Il en va de même pour les personnes nées à l’extérieur du Canada et celles qui appartiennent à la communauté 2ELGBTQI+: elles sont moins susceptibles de subir un dépistage du cancer du col87–89. Des antécédents d’agression sexuelle peuvent représenter un obstacle au prélèvement d’échantillons pour frottis cytologiques90,91. #### Préjudices Les préjudices potentiels liés au dépistage du cancer du col de l’utérus comprennent les risques associés aux prélèvements pour biopsie ou au traitement des lésions cervicales, dont certaines accroissent le risque de prématurité (risque relatif 1,75, IC de 95 % 1,57–1,96), selon des études observationnelles92. #### Justification Aucun essai clinique dans lequel le dépistage avait été comparé aux soins usuels, ni aucune donnée probante selon laquelle le dépistage réduit la mortalité par cancer du col n’ont été recensés. Le dépistage du cancer du col fait partie des soins courants parce qu’il semble efficace pour mettre en évidence les lésions qui doivent être traitées, mais certains obstacles au dépistage pourraient être surmontés par l’autodépistage du VPH. L’efficacité du dépistage du cancer du col, qui fait désormais partie des soins courants, signifie que les avantages du dépistage, y compris la promotion de l’équité en matière de santé, surclassent nettement les préjudices (par conséquent, la recommandation est forte). #### Considérations relatives pour la pratique L’âge auquel l’examen devrait être effectué la première fois ou la fréquence du dépistage du cancer du col varient au Canada, et le personnel soignant peut suivre les directives locales pour connaître le moment le plus propice du premier examen et la fréquence optimale des dépistages ultérieurs étant donné qu’on ne dispose encore d’aucune étude comparative à cet effet. En l’absence de recommandations locales, l’autodépistage du VPH peut être répété tous les 5 ans. Il existe des ressources pour orienter les soins aux personnes transgenres ([www.phsa.ca/transcarebc/Documents/HealthProf/Primary-Care-Toolkit.pdf](http://www.phsa.ca/transcarebc/Documents/HealthProf/Primary-Care-Toolkit.pdf)). #### Équité dans le déploiement des ressources Étant donné qu’il ne devrait y avoir aucun obstacle financier à l’autodépistage du VPH et aucun honoraire à facturer à la patientèle ou aux médecins, il faudrait en augmenter le financement, car l’autodépistage du VPH n’est habituellement pas couvert par les régimes publics. Le dépistage du VPH coûte environ 20 $93 et est une mesure rentable94; en outre, l’autodépistage demande moins de temps aux médecins que les frottis cytologiques. Les instructions pour procéder à l’autodépistage — y compris sous forme d’illustrations ou de capsules vidéos, de même que le suivi requis lorsqu’un test est positif — devraient être expliqués en plusieurs langues. ### Cancer du poumon *Nous recommandons de prioriser une stratégie de communication pour le dépistage du cancer du poumon par la tomodensitométrie à faible dose (TDMFD) chez les adultes défavorisés, âgés de 50–80 ans, chez qui le tabagisme équivaut à 20 paquets-années (recommandation forte, données probantes de grande qualité).* #### Avantages Le dépistage par la TDMFD chez les personnes à risque élevé réduit la mortalité par cancer du poumon comparativement à la radiographie pulmonaire (rapport des taux [RT] 0,85, IC de 95 % 0,75–0,96) et à l’absence de dépistage (RT 0,75, IC de 95 % 0,61–0,90)95. #### Iniquités Malgré une participation moindre au dépistage, les personnes de race noire ayant subi un dépistage par la TDMFD ont connu une réduction plus marquée de la mortalité par cancer du poumon que les personnes de race blanche (RT 0,61, IC de 95 % 0,37–1,01 c. RT 0,86, IC de 95 % 0,75–0,98)96. Chez les personnes atteintes d’un cancer du poumon aux États-Unis, un pourcentage significativement moindre de personnes de race noire qui fument sont admissibles au dépistage du cancer du poumon comparativement aux personnes de race blanche qui fument (32 % c. 56 %, *p* < 0,001)97. #### Préjudices Les préjudices potentiels liés au dépistage comprennent les tests de suivi superflus, justifiés par des observations qui, par ailleurs, n’auraient pas affecté la santé de manière importante (taux de faux-positifs 3,9 %; 1 essai), les complications des biopsies (environ 0,1 % des cas) et les cancers induits par rayonnement (0,11 cas pour 1000 personnes avec la TDMFD après 4 rondes de dépistage, selon 1 étude de modélisation)98. #### Justification Le dépistage du cancer du poumon prévient la mortalité par cancer du poumon, mais les personnes exposées à un risque élevé font face à des obstacles pour subir la TDMFD. Les résultats d’un essai clinique dans lequel ont été recrutés des participants de 50 ans et plus ayant des antécédents de tabagisme de moindre importance (15 paquets-années) et ceux d’une étude de modélisation appuient les critères que nous recommandons pour un début plus hâtif du dépistage chez les personnes défavorisées98–100. Les résultats des essais cliniques permettent d’affirmer que les avantages du dépistage, y compris la promotion de l’équité en matière de santé, surclassent nettement les préjudices (par conséquent, la recommandation est forte). #### Considérations pour la pratique La TDMFD est habituellement répétée tous les ans, bien qu’aucun essai randomisé et contrôlé (ERC) n’ait porté sur la comparaison de différentes fréquences95. Les stratégies de communication pourraient inclure des appels téléphoniques et l’envoi de textos et de lettres79. #### Équité dans le déploiement des ressources Des programmes de dépistage organisés et centralisés pourraient alléger le fardeau du dépistage du cancer du poumon pour les médecins. Aucun obstacle au dépistage du cancer du poumon ne devrait exister et l’application de cette recommandation exigera l’accès à des appareils de tomodensitométrie (TDM) en milieu rural; il faudrait prévoir le remboursement des frais de déplacement, déployer des services mobiles de TDM et fabriquer plus d’appareils. ## Maladie cardiovasculaire ### Maladie cardiovasculaire, y compris l’hypertension *Nous recommandons de prioriser une évaluation du risque de maladie cardiovasculaire, y compris la mesure de la pression artérielle à l’aide d’outils validés, et une prise de décision partagée au sujet des différentes possibilités de traitement, dont la pharmacothérapie, chez les adultes de 40–75 ans défavorisés, y compris les femmes et les personnes souffrant de problèmes de santé mentale (recommandation forte, données probantes de grande qualité).* #### Avantages L’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire global est associée à une réduction de la pression artérielle (différence moyenne [DM] −2,22 mm Hg, IC de 95 % −3,49 à −0,95), du cholestérol total (DM −0,11 mmol/L, IC de 95 % −0,20 à −0,02) et du tabagisme (risque relatif 1,62, IC de 95 % 1,08 à 2,43), selon une revue systématique, bien qu’aucune différence n’ait été observée sur le plan de la morbidité ou de la mortalité d’origine cardiovasculaire101. L’intégration de types peu courants de facteurs de risque (comme l’indice tibiobrachial, le taux de protéine C réactive de haute sensibilité et le score calcique coronarien) dans l’évaluation classique du risque de maladie cardiovasculaire n’aurait pas influé sur les résultats cliniques ou la mortalité102. Une intervention multiple, comprenant le dépistage de l’hypertension, est associée à une réduction du nombre d’hospitalisations liées à des problèmes cardiovasculaires (risque relatif 0,91, IC de 95 % 0,86 à 0,97), mais non de la mortalité103. Des possibilités de prise en charge efficaces, telles que les statines pour la prévention primaire de la maladie cardiovasculaire, sont suggérées chez les personnes asymptomatiques qui, par ailleurs, risqueraient de ne pas se voir offrir d’intervention thérapeutique sans une évaluation du risque de maladie cardiovasculaire104. #### Iniquités Selon des études menées ailleurs dans le monde, les femmes sont moins susceptibles que les hommes de subir une évaluation du risque de maladie cardiovasculaire (RC 0,88, IC de 95 % 0,81–0,96) et de recevoir un traitement pour leurs facteurs de risque (RC 0,75, IC de 95 % 0,60–0,93)105,106. Les personnes racialisées sont affectées de manière disproportionnée par les complications de l’hypertension, situation qui résulterait de disparités en matière de sensibilisation à l’hypertension, de traitement et de normalisation des valeurs dans ces groupes. Selon une méta-analyse sur les populations racialisées en Europe, bien que les personnes de race noire soient plus susceptibles d’être sensibilisées à l’hypertension (RC 1,26, IC de 95 % 1,02–1,56) et d’être traitées (RC 1,49, IC de 95 % 1,18–1,88) que les personnes de race blanche, elles sont significativement moins susceptibles d’en arriver à une normalisation de leur pression artérielle (RC 0,56, IC de 95 % 0,40–0,78) et leur prise en charge laisse plus à désirer107. Par ailleurs, les personnes atteintes de schizophrénie ou de maladie bipolaire sont moins bien soignées pour l’hypertension (taux moindres de dépistage, de traitements pharmacologiques et d’observance thérapeutique) que la population générale, et ce, malgré une incidence accrue et des taux de mortalité cardiovasculaire plus élevés dans ces groupes108. Un revenu faible est associé à un risque plus grand de maladie cardiovasculaire109,110. #### Préjudices Les préjudices potentiels de l’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire comprennent les risques associés à la pharmacothérapie, comme le risque de dérèglements électrolytiques, d’insuffisance rénale aiguë et de syncope lié aux antihypertenseurs, et les risques de myalgies et de dysfonctionnement hépatique liés aux statines111,112. #### Justification Les essais dans lesquels il y a eu comparaison de l’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire avec les soins usuels indiquent des avantages sur le plan des paramètres de santé substituts, mais non sur le plan de la mortalité. Étant donné que les facteurs de risque, comme l’hypertension, sont souvent asymptomatiques, une évaluation équitablement appliquée du risque de maladie cardiovasculaire permettra de repérer les personnes susceptibles de bénéficier d’interventions qui préviennent la mortalité d’origine cardiovasculaire, comme la pharmacothérapie. La fiabilité du dépistage et l’efficacité des traitements permettent d’affirmer que les avantages du dépistage, y compris la promotion de l’équité en matière de santé, surclassent nettement les préjudices (par conséquent, la recommandation est forte). #### Considérations relatives à la pratique La fréquence optimale du dépistage n’a pas été établie; nous suggérons donc un dépistage tous les 3–5 ans. Parmi les outils d’évaluation validés du risque de maladie cardiovasculaire, mentionnons le Score de risque de Framingham et le modèle d’espérance de vie cardiovasculaire113,114, malgré le fait que ces outils proviennent de populations de malades relativement homogènes115. Par exemple, le dépistage en milieu communautaire de l’hypertension dans les pharmacies de détail permettrait de réduire la morbidité cardiovasculaire, probablement par le repérage des personnes qui n’ont pas accès aux soins primaires116–118. Cette recommandation mérite d’être appliquée en association avec des interventions de promotion d’une saine alimentation (soutien au revenu et accès direct à des aliments sains)119 et de l’activité physique (p. ex., amélioration de l’environnement bâti pour favoriser les programmes d’activité physique et d’exercice en milieu communautaire)120. #### Équité dans le déploiement des ressources Les évaluations cliniques du risque de maladie cardiovasculaire peuvent être appliquées à l’aide des ressources existantes, mais des stratégies de communication encourageraient les personnes défavorisées à consulter. Il faudrait soutenir les programmes de dépistage en milieu communautaire pour les personnes qui ont du mal à fréquenter les cliniques116–118. ### Diabète *Nous recommandons de prioriser le dépistage du diabète chez les personnes à risque élevé, y compris celles de 40 ans et plus, qui sont défavorisées (recommandation forte, données probantes de qualité moyenne).* #### Avantages Les essais sur le dépistage du diabète n’indiquent aucun avantage significatif sur le plan de la mortalité comparativement à l’absence de dépistage, y compris de la mortalité par suite du diabète et de la mortalité toutes causes confondues121. Toutefois, chez les personnes chez qui un diagnostic récent de diabète de type 2 a été posé, la normalisation de la glycémie par les sulfamides hypoglycémiants (« sulfonylurées ») ou l’insuline réduit le risque de mortalité liée au diabète (risque relatif 0,83, IC de 95 % 0,73–0,96), de mortalité toutes causes confondues (risque relatif 0,87, IC de 95 % 0,79–0,96) et d’infarctus du myocarde (risque relatif 0,85, IC de 95 % 0,74–0,97)121. Chez les personnes diabétiques qui font de l’embonpoint, la normalisation de la glycémie par la metformine réduit le risque de mortalité liée au diabète (risque relatif 0,58, IC de 95 % 0,37–0,91), de mortalité toutes causes confondues (risque relatif 0,64, IC de 95 % 0,45–0,91) et d’infarctus du myocarde (risque relatif 0,61, IC de 95 % 0,41–0,89)121. Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) réduisent la mortalité d’origine cardiovasculaire (risque relatif 0,82, IC de 95 % 0,74–0,91) chez les personnes atteintes de diabète de type 2122. Quant à celles qui ont une glycémie élevée, des interventions liées au mode de vie sont associées à une réduction du risque de diabète (risque relatif 0,81, IC de 95 % 0,73–0,89)121. #### Iniquités Les personnes diabétiques à faible revenu connaissent des taux de mortalité et d’hospitalisation plus élevés que les autres; les disparités en matière de santé liées au revenu se sont accentuées avec le temps123,124. Par ailleurs, les personnes de race noire atteintes de diabète ont moins de chances d’atteindre la normalisation de l’hémoglobine glycosylée (RC 0,67, IC de 95 % 0,55–0,83) et de la pression artérielle (RC 0,68, IC de 95 % 0,58–0,80) que les personnes de race blanche125. #### Préjudices Les préjudices potentiels liés au dépistage du diabète comprennent les risques associés à la pharmacothérapie, qui varient selon les médicaments; la metformine, un traitement de première intention du diabète de type 2, peut provoquer des symptômes gastro-intestinaux et une perte de poids126. #### Justification Les essais cliniques dans lesquels le dépistage du diabète a été comparé aux soins usuels n’indiquent aucune réduction de la mortalité. Selon des données indirectes, le dépistage du diabète améliore la santé grâce à l’instauration de la prise en charge de la maladie après le diagnostic, et l’existence de certaines iniquités appuie notre recommandation de prioriser le dépistage. La fiabilité du dépistage et l’efficacité des traitements permettent d’affirmer que les avantages du dépistage, y compris la promotion de l’équité en matière de santé, surclassent nettement les préjudices (par conséquent, la recommandation est forte). #### Considérations relatives à la pratique Étant donné que la fréquence optimale du dépistage n’a pas été établie, nous suggérons un dépistage du diabète tous les 3–5 ans, en même temps que l’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire. #### Équité dans le déploiement des ressources Même si le dépistage du diabète peut se réaliser à l’aide des ressources existantes, il faudra déployer des efforts pour que les personnes défavorisées puissent subir les tests. Effectués sur les lieux d’intervention, ces tests faciliteraient l’application de la recommandation là où l’accès aux analyses de laboratoire est difficile127. ## Maladies infectieuses ### VIH *Nous recommandons le dépistage du VIH, y compris par autodépistage, chez les adultes de 19–79 ans défavorisés (recommandation forte, données probantes de qualité moyenne).* #### Avantages Comparativement aux méthodes classiques de dépistage du VIH, dont on obtient les résultats après 24 heures ou plus, des séances rapides et volontaires de counselling sur le VIH et de tests de détection du virus dans les établissements de santé et dans la communauté multiplient par 3 l’adoption du dépistage du VIH (risque relatif 2,95, IC de 95 % 1,69–5,16) et par 2 la transmission des résultats (risque relatif 2,14, IC de 95 % 1,08–4,24); ils donnent aussi lieu à une réduction possible de l’incidence du VIH (risque relatif 0,89, IC de 95 % 0,63–1,24)128. Comparativement aux tests usuels effectués dans les établissements, l’autodépistage du VIH multiplie par 2 l’adoption de cette méthode (risque relatif 2,09, IC de 95 % 1,69–2,58), tandis que le nombre de personnes soumises aux tests qui obtiennent des résultats positifs à l’égard du VIH (risque relatif 0,81, IC de 95 % 0,45–1,47) et le nombre de cas, parmi ces personnes, qui reçoivent des soins ou qui sont traités pour un diagnostic de VIH, sont similaires (risque relatif 0,95, IC de 95 % 0,79–1,13), qu’il s’agisse de l’autodépistage ou des tests usuels129. Le traitement antirétroviral réduit très efficacement la mortalité et atténue ou élimine le risque de propagation130. #### Iniquités Chez les adultes âgés (≥ 50 ans), l’adoption du dépistage du VIH est significativement moindre chez les femmes (RC 2,14, IC de 95 % 1,92–2,39), chez les personnes peu scolarisées (RC 0,74, IC de 95 % 0,65–0,84) et chez celles qui ne consultent pas régulièrement un médecin (RC 2,32, IC de 95 % 1,92–2,74), tandis que les adultes âgés de race noire (RC 3,47, IC de 95 % 2,82–4,25) ou d’origine hispanique (RC 2,06, IC de 95 % 1,50–2,84) ont sensiblement plus de chances de subir un test de dépistage du VIH que les personnes de race blanche131. Malgré des taux de tests plus élevés, la patientèle noire a moins de chances de commencer un traitement anti-VIH que la patientèle blanche (risque relatif 1,57, IC de 95 % 1,38–1,78)132. L’instauration des soins est également moindre chez les hommes (risque relatif 1,31, IC de 95 % 1,15–1,48), chez les personnes ayant une couverture d’assurance maladie moins complète (risque relatif 0,93, IC de 95 % 0,92–0,94), chez celles ayant un revenu familial bas (risque relatif 0,96, IC de 95 % 0,94–0,97) et chez celles ayant fait peu d’études (risque relatif 0,97, IC de 95 % 0,96–0,98)132,133. #### Préjudices Les préjudices potentiels liés au dépistage comprennent la stigmatisation associée aux tests eux-mêmes ou au diagnostic de VIH134 et certains effets des traitements qui varient selon les médicaments administrés. #### Justification Aucun essai clinique dans lequel il y a eu comparaison du dépistage du VIH avec les soins usuels n’a pu être recensé. Le dépistage permet de repérer les personnes vivant avec le VIH qui pourraient bénéficier d’un traitement efficace, ce qui comporte l’avantage additionnel de réduire la propagation du virus. L’autodépistage du VIH peut écarter certains obstacles à un traitement anti-VIH efficace. La fiabilité du dépistage et l’efficacité du traitement permettent d’affirmer que les avantages du dépistage, y compris la promotion de l’équité en matière de santé, surclassent nettement les préjudices (par conséquent, la recommandation est forte). #### Considérations relatives à la pratique Dans la pratique, la fréquence idéale du dépistage n’a pas été établie. Nous suggérons donc un dépistage tous les 3–5 ans ou à d’autres intervalles, selon les facteurs de risque relevés, tels que le nombre de partenaires sexuels ou la toxicomanie. Des séances rapides et volontaires de counselling sur le VIH et de tests de détection du virus dans les établissements de santé, de même que l’autodépistage du VIH, peuvent être des stratégies efficaces pour joindre les populations marginalisées, connues pour leur difficulté à accéder aux tests de dépistage du VIH et aux soins en cas de résultats positifs. Un counselling pré-et post-test est important, indépendamment du type utilisé pour le dépistage et du caractère anonyme de l’épreuve. #### Équité dans le déploiement des ressources Les tests de détection du VIH devraient être faciles d’accès dans les établissements de santé ou dans la communauté. Des programmes pilotes facilitant l’accès à l’autodépistage (p. ex., machines distributrices) permettraient d’orienter un déploiement à plus grande échelle135. ### Hépatite C *Nous recommandons le dépistage du virus de l’hépatite C (VHC) chez les adultes de 19–79 ans défavorisés (recommandation forte, données probantes de qualité moyenne).* #### Avantages Le dépistage de l’hépatite C est fiable, qu’il se fonde sur les facteurs de risque (sensibilité de 82 %; le nombre de personnes à dépister pour recenser 1 cas d’hépatite C est de 15) ou sur l’année de naissance (sensibilité de 76 %; le nombre de personnes à dépister pour recenser 1 cas d’hépatite C est de 29)136. Les antiviraux à action directe sont associés à de légères améliorations de la qualité de vie et du fonctionnement, de même qu’à des taux moindres d’événements cardiovasculaires et de carcinome hépatocellulaire136. Ils sont aussi associés à des taux de réponse virologique soutenue (RVS) supérieurs à 95 % (49 études, *n* = 10 181), et l’atteinte d’une RVS après un traitement antiviral est associée à un risque moindre de mortalité toutes causes confondues (RRI groupé 0,40, IC de 95 % 0,28–0,56; 13 études, *n* = 36 986) et de carcinome hépatocellulaire (RRI groupé 0,29, IC de 95 % 0,23–0,38; 20 études, *n* = 84 491) comparativement à l’absence de RVS136. #### Iniquités Plusieurs facteurs sont associés à une probabilité accrue de dépistage de l’hépatite C, dont le fait d’être de sexe masculin (RC 1,18, IC de 95 % 1,11–1,25)137,138. L’orientation vers un traitement anti-VHC est significativement moindre chez les hommes que chez les femmes (RC 2,36, IC de 95 % 0,90–6,25), malgré des taux de dépistage plus élevés137. #### Préjudices Les préjudices potentiels liés au dépistage comprennent la stigmatisation liée aux tests eux-mêmes ou au diagnostic de l’hépatite C134 et certains effets des traitements qui varient selon les médicaments administrés. #### Justification Aucun essai sur le dépistage comparé aux soins usuels n’a été recensé. Le dépistage permet de repérer les personnes susceptibles de bénéficier d’un traitement potentiellement curatif qui prévient le cancer du foie, en plus d’éliminer le risque de propagation. La fiabilité du dépistage et l’efficacité du traitement permettent d’affirmer que les avantages du dépistage, y compris la promotion de l’équité en matière de santé, surclassent nettement les préjudices (par conséquent, la recommandation est forte). #### Considérations relatives à la pratique Un dépistage tous les 3–5 ans environ pourrait être approprié selon les facteurs de risque, tels que le nombre de partenaires sexuels ou la toxicomanie, bien que l’intervalle optimal n’ait pas été établi139. #### Équité dans le déploiement des ressources Les programmes de dépistage dans la collectivité peuvent en améliorer l’adoption. Les traitements de l’hépatite C (p. ex., antiviraux à action directe) indiqués à la suite d’un dépistage ou d’un examen clinique sont actuellement coûteux, mais se révèlent rentables140. ### Tuberculose *Nous recommandons le dépistage de l’infection tuberculeuse latente au moyen du test cutané à la tuberculine ou du test de libération de l’interféron γ chez les personnes ayant des facteurs de risque, y compris une immigration récente en provenance d’un pays où l’incidence de la maladie est élevée (recommandation forte, données probantes de qualité moyenne).* #### Avantages Le test cutané à la tuberculine (TCT) et les tests de libération de l’interféron γ (TLIG) sont moyennement sensibles et hautement spécifiques. La sensibilité pour le dépistage de l’infection varie de 0,52 à 0,79 selon les seuils établis pour le test cutané à la tuberculine, et de 0,77 à 0,90 pour les différents TLIG141. Chez les personnes qui n’ont pas été vaccinées contre la tuberculose, la spécificité varie de 0,95 à 0,99 pour le test cutané à la tuberculine et de 0,95 à 0,98 pour les TLIG56,141. Le traitement préventif chez les personnes ayant une tuberculose latente protège efficacement contre la tuberculose active142. #### Iniquités La tuberculose est un parfait exemple de maladie à forte composante sociale143,144. Faire partie d’une population où l’incidence de la tuberculose est élevée constitue le principal facteur de risque d’infection tuberculeuse latente56. Les personnes autochtones de certaines communautés sont exposées à un risque élevé d’infection et de maladie tuberculeuses145. La morbidité et la mortalité liées à la tuberculose sont plus marquées dans certaines populations défavorisées, dont les personnes itinérantes, toxicomanes ou incarcérées146. Le risque de tuberculose active et de ses complications est beaucoup plus marqué chez les personnes séropositives pour le VIH que chez les autres personnes147. #### Préjudices Les préjudices potentiels liés au dépistage de l’infection tuberculeuse comprennent la stigmatisation148, et les effets des traitements englobent des symptômes pseudogrippaux et l’hépatotoxicité142. #### Justification Aucun essai clinique ayant porté sur la comparaison du dépistage de l’infection tuberculeuse avec les soins usuels n’a été recensé. Le dépistage chez les personnes à risque élevé permet de repérer celles qui pourraient bénéficier d’un traitement préventif et également de réduire les risques de propagation aux hommes et aux femmes vulnérables, sujets à l’infection tuberculeuse active. Chez les personnes à risque élevé, l’efficacité du traitement permet d’affirmer que les avantages du dépistage, y compris la promotion de l’équité en matière de santé, surclassent nettement les préjudices (par conséquent, la recommandation est forte). #### Considérations relatives à la pratique Le dépistage devrait être offert aux personnes exposées à un risque élevé d’infection tuberculeuse, qui proviennent, par exemple, de pays où l’incidence est élevée. Les pays où l’incidence est élevée (> 200 pour 100 000) sont cités dans le rapport mondial sur la tuberculose de l’Organisation mondiale de la Santé ([https://worldhealthorg.shinyapps.io/tb_profiles/](https://worldhealthorg.shinyapps.io/tb_profiles/))149. Les réfugiés qui ont vécu dans un pays où l’incidence se situe à plus de 50 pour 100 000 personnes pourraient aussi bénéficier du dépistage149. Le dépistage de l’infection tuberculeuse latente est aussi recommandé chez les personnes séropositives pour le VIH, compte tenu du risque de progression147. Nous n’avons pas trouvé suffisamment de données probantes pour recommander un dépistage de l’infection tuberculeuse latente chez les personnes autochtones, malgré une incidence élevée dans certaines communautés où un test courant serait approprié. Des outils d’aide aux prises de décisions peuvent faciliter l’évaluation du risque de progression vers une infection tuberculeuse active et le risque d’hépatotoxicité lié au traitement ([http://tstin3d.com/fr/calc.html](http://tstin3d.com/fr/calc.html)). Un dépistage ponctuel suffira généralement56. En plus du dépistage de l’infection tuberculeuse latente, les médecins devraient être à l’affût d’un risque d’infection tuberculeuse active chez les personnes toxicomanes ou chez celles ayant des antécédents d’itinérance ou d’incarcération. #### Équité dans le déploiement des ressources Aucun obstacle ne devrait bloquer l’accès aux tests de dépistage et au traitement de l’infection tuberculeuse; les TLIG devraient être accessibles sans frais, selon le cas, par exemple, aux personnes ayant reçu un vaccin antituberculeux150. Ces tests coûtent environ 55 $151; ils sont rentables151,152 et exigent moins de temps que les tests cutanés pour les médecins qui les administrent. Le dépistage et les interventions cliniques devraient être soutenus par des investissements visant à corriger les déterminants en amont et à tenir compte de la souveraineté autochtone selon le cas145. ## Consommation de substances ### Tabagisme *Nous recommandons le dépistage du tabagisme et d’autres mesures de soutien appropriées à l’adolescence et à l’âge adulte chez les personnes défavorisées (recommandation forte, données probantes de qualité moyenne).* #### Avantages Interroger la personne sur l’usage du tabac au cours des 12 derniers mois est une façon fiable de débusquer le tabagisme153. Les interventions pour l’abandon du tabac chez les adultes, y compris les traitements de remplacement de la nicotine (rapport des taux 1,55, IC de 95 % 1,49–1,61; 133 essais, *n* = 64 640), le bupropion (rapport des taux 1,64, IC de 95 % 1,52–1,77; 46 essais, *n* = 17 866), la varénicline (rapport des taux 2,24, IC de 95 % 2,06–2,43; 27 essais, *n* = 12 625), les interventions comportementales, comme les conseils formulés par les médecins (risque relatif 1,76, IC de 95 % 1,58–1,96; 28 essais, *n* = 22 239), et la pharmacothérapie alliée à des mesures comportementales (risque relatif 1,83, IC de 95 % 1,68–1,98; 53 essais, *n* = 25 375) ont tous un effet à la hausse sur les taux d’abandon du tabagisme comparativement à l’absence d’intervention154. Chez les femmes enceintes, les mesures comportementales sont associées à un plus grand nombre d’abandons du tabagisme vers la fin de la grossesse (rapport des taux 1,35, IC de 95 % 1,23–1,48)154. Chez les adultes qui fument, les interventions comportementales sont aussi associées à des réductions de la mortalité toutes causes confondues (7 %), de la mortalité par maladie coronarienne (13 %), de l’incidence du cancer du poumon et de la mortalité par cancer du poumon (11 %)154. #### Iniquités Le tabagisme contribue en grande partie aux différences de mortalité en fonction du revenu au Canada155. Les personnes qui fument et qui ont un revenu plus élevé sont plus susceptibles de vouloir « écraser » (RC 1,26, IC de 95 % 1,14–1,40; *n* = 16 458) et d’être abstinentes pendant au moins 1 mois (RC 1,30, IC de 95 % 1,09–1,55; *n* = 5289) que les personnes moins bien nanties156. Les femmes sont plus susceptibles que les hommes d’utiliser les timbres de nicotine (RC 1,39, IC de 95 % 1,16–1,67), la varénicline (RC 1,37, IC de 95 % 1,13–1,66), les lignes téléphoniques d’aide aux fumeurs (RC 1,39, IC de 95 % 1,07–1,79), la téléassistance en ligne pour fumeurs (RC 1,43, IC de 95 % 1,18–1,74), les documents d’autoassistance (RC 1,81, IC de 95 % 1,46–2,26) et d’autres méthodes (RC 1,40, IC de 95 % 1,14–1,73)157. #### Préjudices Les préjudices potentiels liés au dépistage comprennent les effets des traitements, tels que les réactions indésirables générales (p. ex., palpitations) et locales (p. ex., éruptions cutanées) associées aux traitements de remplacement de la nicotine; la perte de poids et l’insomnie associées au bupropion; et les rêves marquants associés à la varénicline154,158,159. #### Justification Aucun essai clinique portant sur le dépistage du tabagisme n’a été recensé. Le dépistage peut permettre de repérer les personnes susceptibles de bénéficier d’interventions qui allègent efficacement le lourd fardeau du tabagisme. La fiabilité du dépistage et l’efficacité des traitements permettent d’affirmer que les avantages du dépistage, y compris de la promotion de l’équité en matière de santé, surclassent nettement les préjudices (par conséquent, la recommandation est forte). Le tabagisme commence souvent à l’adolescence; les adolescentes et les adolescents devraient donc être également soumis au dépistage. #### Considérations relatives à la pratique Le dépistage peut être effectué à l’aide de questions simples sur l’utilisation des produits du tabac au cours des 12 derniers mois153. La fréquence idéale du dépistage n’a pas été établie dans le cadre d’essais cliniques; nous suggérons donc un dépistage tous les 3–5 ans et un dépistage plus fréquent serait à conseiller chez les adolescentes et les adolescents. #### Équité dans le déploiement des ressources L’aide à l’abandon du tabagisme peut être offerte par des personnes extérieures aux équipes soignantes habituelles160,161. Tout ce qui fait obstacle au traitement, y compris les dépenses personnelles, devrait être éliminé, et l’application de cette recommandation nécessitera l’accès à du counselling et à de la pharmacothérapie. ### Consommation d’alcool *Nous recommandons le dépistage de la consommation malsaine d’alcool et des formes de soutien appropriées à l’adolescence et à l’âge adulte chez les personnes défavorisées (recommandation forte, données probantes de qualité moyenne).* #### Avantages En ce qui concerne les adultes (35 études, *n* = 114 182), les études portant sur des questionnaires brefs de dépistage indiquent généralement une sensibilité et une spécificité qui se situe entre 0,70 et 0,85; par exemple, les études sur le dépistage reposant sur une seule question (« Combien de fois au cours de la dernière année avez-vous pris 4 consommations [5 pour les hommes] ou plus en une journée? ») indiquent une sensibilité qui se situe entre 0,73 et 0,88 (IC de 95 % 0,65 à 0,89) et une spécificité qui varie de 0,74 à 1,0 (IC de 95 % 0,69 à 1,0)162. Chez les adolescentes et les adolescents (10 études, *n* = 171 363), 1 étude (*n* = 225) a indiqué une sensibilité de 0,73 (IC de 95 % 0,60 à 0,83) et une spécificité de 0,81 (IC de 95 % 0,74 à 0,86) à l’aide du questionnaire AUDIT-C (Alcohol Use Disorders Identification Test–Consumption) visant à repérer toute consommation d’alcool problématique162. Dans toutes les populations (68 essais, *n* = 36 528), les interventions de counselling sont associées à une baisse du nombre de consommations par semaine (DM −1,60, IC de 95 % −2,20 à −1,00; 32 essais, *n* = 15 974), de la proportion de personnes dépassant les limites recommandées (RC 0,60, IC de 95 % 0,53 à 0,67; 15 essais, *n* = 9760) et de la proportion de personnes faisant état d’un épisode de grande consommation (RC 0,67, IC de 95 % 0,58 à 0,77; 12 essais, *n* = 8108), ainsi qu’à une augmentation de la proportion de femmes enceintes se disant abstinentes au bout de 6–12 mois (RC 2,26, IC de 95 % 1,43 à 3,56; 5 essais, *n* = 796)162. Les interventions de counselling sont aussi associées à une réduction plus marquée de la mortalité toutes causes confondues que l’absence d’intervention (RC 0,64, IC de 95 % 0,34 à 1,19; 9 essais, *n* = 4533)162. L’acamprosate (nombre de personnes à traiter 12, IC de 95 % 8 à 26) et la naltrexone (nombre de personnes à traiter 20, IC de 95 % 11 à 500) réduisent la probabilité d’un retour à la consommation chez les adultes ayant un problème d’alcool163. #### Iniquités Les femmes sont moins susceptibles que les hommes de recourir à des services d’aide relatifs à des problèmes d’alcool, quels qu’ils soient (RC 0,53, IC de 95 % 0,33–0,86), à des services spécialisés (RC 0,41, IC de 95 % 0,19–0,87) ou à des démarches en 12 étapes (RC 0,39, IC de 95 % 0,21–0,71)164. Elles sont également moins susceptibles d’avoir accès à des consultations en personne (RRI 0,84; *n* = 66 053) et aux médicaments de prévention des rechutes approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis (RRI 0,89; *n* = 66 053) que les hommes165. Les personnes vivant en milieu rural sont moins susceptibles que les citadins de subir un dépistage concernant la consommation d’alcool (RC 0,15, IC de 95 % 0,14–0,16), d’être renseignés à ce sujet (RC 0,15, IC de 95 % 0,14–0,17) ou de recevoir des conseils appropriés (RC 0,08, IC de 95 % 0,06–0,09) après un dépistage positif166. En milieu rural, on observe aussi moins de traitements instaurés (RC 0,88, IC de 95 % 0,83–0,93; *n* = 52 165), d’observance thérapeutique (RC 0,86, IC de 95 % 0,77–0,97; *n* = 14 114) et de médicaments prescrits (RC 0,83, IC de 95 % 0,73–0,94; *n* = 15 062) qu’en milieu urbain167. Parmi les adultes de 65 ans ou plus (*n* = 9663), les femmes sont plus susceptibles que les hommes d’affirmer avoir fait l’objet d’un dépistage de leur consommation d’alcool (risque relatif 1,22, IC de 95 % 1,05–1,42), mais moins susceptibles d’aborder le sujet avec leurs médecins (risque relatif 0,82, IC de 95 % 0,73–0,91)168. #### Préjudices Les préjudices potentiels liés au dépistage comprennent les effets indésirables des traitements, comme l’anxiété, la diarrhée et les vomissements avec l’acamprosate et les vomissements et les céphalées avec la naltrexone163. #### Justification Aucun essai clinique portant sur le dépistage n’a été recensé. La fiabilité du dépistage et l’efficacité des traitements permettent d’affirmer que les avantages du dépistage, y compris de la promotion de l’équité en matière de santé, surclassent nettement les préjudices (par conséquent, la recommandation est forte). La consommation d’alcool commence souvent à l’adolescence. #### Considérations relatives à la pratique Il est possible de repérer un problème d’alcool en s’informant du nombre de consommations hebdomadaires ou en demandant à quelle fréquence le nombre de consommations quotidiennes dépasse un certain seuil153. La fréquence idéale du dépistage n’a pas été établie dans le cadre d’essais cliniques; nous suggérons donc un dépistage tous les 3–5 ans. Un dépistage plus fréquent serait à conseiller à l’adolescence. #### Équité dans le déploiement des ressources Tout ce qui fait obstacle au traitement, y compris les dépenses personnelles, devrait être éliminé et l’application de cette recommandation nécessitera l’accès à du counselling et à de la pharmacothérapie. ### Consommation d’autres substances *Nous recommandons le dépistage de la consommation d’autres substances et des formes de soutien appropriées à l’adolescence et à l’âge adulte chez les personnes défavorisées (recommandation forte, données probantes de qualité moyenne).* #### Avantages Selon une revue systématique, les instruments de dépistage fondés sur la fréquence ou sur l’évaluation des risques s’accompagnent généralement d’une sensibilité supérieure ou égale à 0,80 et d’une spécificité supérieure ou égale à 0,85 pour ce qui est de la reconnaissance d’une consommation malsaine de drogues ou de la toxicomanie chez les adultes si les résultats sont confirmés par une entrevue diagnostique structurée169. Les interventions psychosociales sont associées à une plus grande probabilité d’abstinence (risque relatif 1,60, IC de 95 % 1,24 à 2,13), à moins de jours d’utilisation de drogues (DM −0,49, IC de 95 % −0,85 à −0,13) et à une gravité moindre de la consommation (différence moyenne standardisée [DMS] −0,18, IC de 95 % −0,32 à −0,05) au bout d’un suivi de 3–4 mois169. Les effets bienfaisants après 6–12 mois d’intervention s’observent uniquement pour l’abstinence de drogues (risque relatif 1,25, IC de 95 % 1,11 à 1,52)169. Les effets sont généralement plus prononcés dans les populations qui recherchent un traitement que dans les populations soumises à un dépistage, plus marqués pour le cannabis que pour d’autres drogues, plus marqués à court terme (3–4 mois) qu’à long terme (6–12 mois) et plus marqués avec les interventions soutenues qu’avec les interventions brèves169. Les agonistes opioïdes (méthadone et buprénorphine) et la naltrexone sont associés à un risque moindre de rechute (risque relatif 0,75, IC de 95 % 0,59 à 0,82 pour les agonistes opioïdes; 0,73, IC de 95 % 0,62 à 0,85 pour la naltrexone) et à une probabilité accrue de maintien du traitement (risque relatif 2,58, IC de 95 % 1,78 à 4,59 pour le traitement par agonistes opioïdes; 1,71, IC de 95 % 1,13 à 2,49 pour la naltrexone) chez les personnes dépendantes aux opioïdes après 4–12 mois de traitement170. #### Iniquités Selon une revue systématique groupant 50 ERC, les participants de race noire (4 essais, *n* = 2327) et d’origine hispanique (3 essais, *n* = 3260) ont une moins bonne observance thérapeutique que les participants de race blanche171. L’abstinence à la suite du traitement est également moindre chez les personnes de race noire (1 essai, *n* = 1175) et d’origine hispanique (1 essai, *n* = 699) par rapport aux personnes de race blanche, et les participants de race noire font état d’un plus grand nombre de jours d’utilisation de substances après le traitement que les participants de race blanche (1 essai, *n* = 297)171. Le taux de traitement psychosocial est significativement moindre chez les personnes racialisées que chez les personnes de race blanche (coefficient estimé −0,17, IC de 95 % −0,19 à −0,16 pour les personnes d’origine asiatique; −0,05, IC de 95 % −0,06 à −0,04 pour les personnes d’origine hispanique), ce qui indique une disparité, bien que les personnes de race noire soient plus susceptibles de recevoir un traitement que les personnes de race blanche (coefficient estimé 0,03, IC de 95 % 0,02 à 0,04). Toutefois, les 3 groupes racialisés sont moins susceptibles que les personnes de race blanche de s’engager dans leur traitement et de recevoir des soins de suivi dans les 30 jours après une consultation dans un service des urgences ou après l’abandon du traitement172. #### Préjudices Le dépistage de l’utilisation des substances n’est associé à aucun préjudice169, mais le repérage des personnes ayant un trouble lié à ce type d’usage pourrait mener à de la stigmatisation et nuire à leurs soins173. Les préjudices potentiels liés au dépistage de l’utilisation de substances comprennent aussi les risques inhérents à la pharmacothérapie, comme la sédation liée à la méthadone et la constipation liée à la buprénorphine174,175. #### Justification Aucun essai clinique portant sur le dépistage n’a été recensé. La fiabilité du dépistage et l’efficacité des traitements permettent d’affirmer que les avantages du dépistage, y compris de la promotion de l’équité en matière de santé, surclassent nettement les préjudices (par conséquent, la recommandation est forte). L’utilisation de substances commence souvent à l’adolescence. #### Considérations relatives à la pratique S’informer de l’utilisation des substances au cours des 12 derniers mois permet de détecter d’une manière fiable une utilisation de substances pouvant se prêter à des interventions153. La fréquence idéale du dépistage n’a pas été établie dans le cadre d’essais cliniques; nous suggérons donc un dépistage tous les 3–5 ans. Un dépistage plus fréquent pourrait être à conseiller chez les adolescentes et les adolescents. #### Équité dans le déploiement des ressources Tout ce qui fait obstacle au traitement, y compris les dépenses personnelles, devrait être éliminé et l’application de cette recommandation nécessitera l’accès à du counselling et à de la pharmacothérapie. ## Santé mentale ### Dépression *Nous recommandons le dépistage de la dépression et des formes de soutien appropriées à l’adolescence et à l’âge adulte chez les personnes défavorisées (recommandation forte, données probantes de qualité moyenne).* #### Avantages Le dépistage de la dépression peut contribuer à atténuer les symptômes, selon les résultats mitigés de 3 essais cliniques. Un essai groupant 462 femmes en période postpartum a révélé que celles qui subissaient un dépistage de la dépression étaient moins susceptibles d’être déprimées 6 mois après leur accouchement que celles qui recevaient les soins usuels (risque relatif 0,59, IC de 95 % 0,39 à 0,89) et les scores moyens à l’Échelle de dépression postnatale d’Édimbourg étaient également plus bas dans le groupe soumis au dépistage (DMS −0,34, IC de 95 % −0,15 à −0,52) que dans l’autre176,177. Les programmes comprenant un dépistage de la dépression durant la grossesse ou le postpartum (avec ou sans éléments thérapeutiques additionnels) sont associés à un risque moindre de dépression de 3–5 mois après l’accouchement comparativement aux soins usuels178. Toutefois, un essai portant sur des cas de syndrome coronarien aigu (*n* = 1001) a démontré une différence minime, voire nulle, sur les plans de la qualité de vie liée à la santé et des symptômes dépressifs chez les personnes soumises à un dépistage de la dépression comparativement à celles qui recevaient les soins usuels179. Chez les adultes qui consultaient une première fois pour l’arthrose (1 essai, *n* = 1412), l’évaluation de la dépression et de l’état de santé général après la consultation n’a eu aucun effet statistiquement significatif sur les paramètres de santé180. Les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la dépression sont efficaces181. #### Iniquités La stigmatisation est un obstacle au traitement de la dépression et peut prendre diverses formes selon l’identité et l’âge182. Les recommandations antérieures à l’encontre du dépistage de la dépression reposent sur une prémisse selon laquelle les adultes et les adolescentes et les adolescents déprimés auront un diagnostic dans le cadre de soins cliniques courants183, mais la situation pourrait être différente chez les personnes défavorisées. Le dépistage pourrait aider à lutter contre les iniquités concernant le cheminement clinique de la dépression et les résultats184,185. #### Préjudices Les préjudices potentiels liés au dépistage comprennent certains effets du traitement pharmacologique, comme les effets indésirables des antidépresseurs d’usage courant (p. ex., agitation, dysfonctionnement sexuel ou gain pondéral et symptômes de sevrage associés aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine)186. #### Justification Les essais cliniques dans lesquels le dépistage a été comparé aux soins usuels ciblaient des populations particulières et ont donné des résultats mitigés et, dans un essai, les chercheurs ont fait état d’un bienfait important. Les personnes défavorisées pourraient ne pas avoir accès aux soins usuels (y compris présumément une évaluation de la santé mentale), ce qui entraîne des iniquités sur les plans des paramètres de santé mentale et des formes de soutien proposées. La fiabilité du dépistage et l’efficacité des traitements permettent d’affirmer que les avantages du dépistage, y compris de la promotion de l’équité en matière de santé, surclassent nettement les préjudices (par conséquent, la recommandation est forte). #### Considérations relatives à la pratique Les instruments de dépistage de la dépression — y compris le fait de demander à une personne si elle se sent déprimée ou désespérée ou si elle a éprouvé de l’anhédonie au cours du mois écoulé — sont fiables187,188. La fréquence idéale du dépistage n’a pas été établie dans les essais cliniques; nous suggérons donc un dépistage tous les 3–5 ans. #### Équité dans le déploiement des ressources Le dépistage de la dépression demande du temps aux médecins, même s’il est fait à l’aide de questionnaires ou si d’autres membres de l’équipe y participent. Tout obstacle aux traitements efficaces, comme le counselling et la pharmacothérapie, doit être éliminé. ## Santé buccale ### Caries dentaires *Nous recommandons le dépistage des caries dentaires, une sensibilisation à la santé buccale et des consultations en médecine dentaire chez les enfants de moins de 5 ans défavorisés (recommandation forte, données probantes de qualité moyenne).* #### Avantages Un examen de dépistage dentaire effectué par un médecin de soins primaires dûment formé est fiable chez les enfants de moins de 5 ans: sensibilité de 0,76 (IC de 95 % 0,55 à 0,91) et spécificité de 0,95 (IC de 95 % 0,92 à 0,98) pour le repérage d’un enfant présentant 1 carie ou plus; sensibilité de 1,0 et spécificité de 0,87 (IC non indiqué) pour la reconnaissance de caries du biberon affectant les incisives (le plus souvent chez les nourrissons mis au lit avec leur biberon); et sensibilité de 0,53 et spécificité de 0,77 (IC non indiqué) pour le repérage des enfants exposés à un risque accru de caries189. La sensibilisation à l’importance de l’hygiène buccale favorise les gestes comme le brossage des dents, et améliore la santé buccale, comme en témoigne la diminution de la plaque dentaire ou des saignements gingivaux190. L’application topique de fluor dans une clinique dentaire est associée à moins de caries (DM −0,94, IC de 95 % −1,74 à −0,34; 13 essais, *n* = 5733) et à une probabilité moindre de caries incidentes (risque relatif 0,80, IC de 95 % 0,66 à 0,95; 12 essais, *n* = 8177) que le placébo ou l’absence d’intervention, et ce, sans risque de fluorose ou d’effets indésirables189. #### Iniquités Les personnes racialisées (RC 0,73, écart type [É.-T.] 0,05), celles qui sont de sexe masculin (RC 0,63, É.-T. 0,03), qui ont un degré d’instruction (RC 0,40, É.-T. 0,03) et un revenu moins élevés (RC 0,29, É.-T. 0,03), qui bénéficient d’une aide gouvernementale (RC 0,67, É.-T. 0,08) ou qui sont non assurées (RC 0,25, É.-T. 0,02) sont moins susceptibles d’avoir au moins 1 examen dentaire par année que les autres191. Les immigrants récents sont moins susceptibles de recevoir des soins dentaires au moins 1 fois l’an que les personnes nées au Canada (RC 0,73, É.-T. 0,10), selon l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes 2013–2014 (*n* = 9 625 439)191. Les personnes autochtones pourraient être plus susceptibles de ne mentionner aucune consultation en médecine dentaire au cours de l’année écoulée que les autres groupes (RC 1,21, IC de 95 % 0,87 à 1,68)192. Les citadins se disent plus satisfaits du coût de leur plus récente consultation en médecine dentaire (DM 0,19, IC de 95 % 0,10 à 0,29) que ceux qui vivent en milieu rural193. La plupart des problèmes de santé buccale sont plus graves chez les enfants ayant des besoins spéciaux que chez les autres enfants, comme en témoignent l’indice CAOD (dents cariées, absentes ou obturées) (DMS 0,44, IC de 95 % 0,34 à 0,54), l’indice de plaque dentaire (DMS 0,16, IC de 95 % 0,03 à 0,29), l’indice communautaire des besoins en traitements parodontaux (DMS 1,42, IC de 95 % 1,22 à 1,62) et l’indice d’hygiène buccale (DMS 0,80, IC de 95 % 0,64 à 0,96)194. #### Préjudices Le traitement par application topique de fluor n’est pas associé à un risque de fluorose et ne cause pas d’autres effets indésirables, même si des effets peuvent avoir été sous-estimés et si certains enfants en tolèrent plus ou moins l’odeur et le goût189. #### Justification Aucun essai clinique sur le dépistage n’a été recensé. Les médecins peuvent détecter les caries durant la petite enfance, et la présence de caries justifie certaines interventions comme une sensibilisation à l’importance de l’hygiène buccale et les traitements au fluor. La fiabilité du dépistage et l’efficacité des traitements permettent d’affirmer que les bienfaits du dépistage, y compris la promotion de l’équité en matière de santé, surclassent nettement les préjudices (par conséquent, la recommandation est forte). #### Considérations relatives à la pratique Le dépistage des caries dentaires peut être effectué à chaque consultation en soins préventifs ou cliniques chez l’enfant en bonne santé. La sensibilisation à l’importance de l’hygiène buccale peut comprendre des sujets comme la prévention des caries du biberon, l’évitement des aliments et des boissons sucrés ainsi que l’importance et la technique du brossage de dents195. #### Équité dans le déploiement des ressources Les médecins peuvent devoir apprendre comment reconnaître les caries, ce qui peut se faire dans le cadre de la formation professionnelle annuelle exigée, bien que des outils d’usage courant, comme le relevé postnatal Rourke, présentent déjà des conseils sur la prévention des caries dentaires196. Les questions de coût et de lieu de résidence ne devraient pas être des obstacles au dépistage des problèmes dentaires et à la prestation de soins dentaires. Il faudrait prévoir le remboursement des frais de déplacement pour faciliter l’accès aux soins dentaires des personnes vivant en région éloignée. ## Risques sociaux ### Pauvreté *Nous recommandons le dépistage des facteurs de risque sociaux, y compris la pauvreté ou toute difficulté d’accès aux biens de première nécessité, et une orientation vers des ressources et des formes de soutien nécessaires pour toutes les familles avec enfants (recommandation faible, données probantes de qualité moyenne).* #### Avantages Dans un ERC, l’essai WE CARE (Well Child Care, Evaluation, Community Resources, Advocacy, Referral, Education), les mères (*n* = 336) inscrites à un service de dépistage clinique des risques sociaux et d’accès à des consultations ont été plus susceptibles d’être orientées vers des ressources spécialisées dès leur visite initiale (RC 29,60, IC de 95 % 14,70 à 59,60) et vers une nouvelle ressource communautaire (RC 2,10, IC de 95 % 1,20 à 3,70) que celles qui recevaient les soins usuels197. Les femmes soumises au dépistage étaient également plus susceptibles d’être sur le marché du travail (RC 44,40, IC de 95 % 9,80 à 201,40), d’avoir des enfants en garderie (RC 6,30, IC de 95 % 1,50 à 26,00), de recevoir des prestations pour carburant (RC 11,90, IC de 95 % 1,70 à 82,90) et risquaient moins d’être hébergées dans un refuge pour sans-abris (RC 0,20, IC de 95 % 0,10 à 0,90) que les participantes témoins197. Dans un autre ERC (*n* = 1809), les familles inscrites à un programme d’orientation vers des ressources sociales pédiatriques, qui comprenait un dépistage courant et des services d’aide en personne, ont fait état d’un nombre significativement moindre de besoins sociaux à combler (DM −0,39, É.-T. 0,13 c. DM 0,22, É.-T. 0,13; *p* < 0,001) et d’une amélioration significativement plus marquée de l’état de santé général des enfants (DM −0,36, É.-T. 0,05 c. DM −0,12, É.-T. 0,05; *p* < 0,001) que celles à qui on remettait simplement des documents imprimés concernant les ressources communautaires198. #### Préjudices Notre recommandation vise à assurer aux enfants un accès aux ressources nécessaires, mais un préjudice potentiel serait que les familles racialisées et autochtones soient orientées de façon disproportionnée vers les services de protection à l’enfance si la recommandation est mal appliquée199. #### Justification Selon quelques essais cliniques, le dépistage des risques sociaux et une orientation en personne dans les milieux de soins vers les services nécessaires peuvent améliorer l’accès à des ressources communautaires pour les familles qui n’arrivent pas à se procurer les biens de première nécessité. Les effets du dépistage dépendent probablement de la façon dont il est effectué et des formes de soutien disponibles dans la communauté (par conséquent, la recommandation est faible ou conditionnelle). #### Considérations relatives à la pratique Un feuillet contenant quelques questions sur les risques sociaux et les ressources appropriées pourrait servir d’entrée en matière pour une discussion197. La fréquence idéale du dépistage n’a été établie dans aucune étude; nous suggérons donc un dépistage tous les 3–5 ans. #### Équité dans le déploiement des ressources L’intervention étudiée dans l’essai clinique WE CARE a été conçue de façon à être abordable et facile d’emploi197,200. Le contenu du feuillet doit être adapté aux ressources locales et devra probablement être mis à jour périodiquement. ### Violence conjugale *Nous recommandons un dépistage de la violence conjugale et une orientation vers des ressources, y compris juridiques, pour les personnes défavorisées (recommandation faible, données probantes de qualité moyenne).* #### Avantages Selon une revue systématique, le dépistage général de la violence conjugale n’est associé à aucune différence significative sur les plans de l’incidence éventuelle de la violence conjugale sur une période de 3–18 mois, de la qualité de vie, des événements défavorables, de la détresse psychologique ou du recours aux services de santé201. Les études ayant porté sur la fiabilité des tests de dépistage de la violence conjugale au cours de l’année écoulée ou en cours ont indiqué une sensibilité allant de 30 % à 94 % et une spécificité allant de 38 % à 95 % pour l’ensemble des outils de dépistage201. Le dépistage peut être plus efficace durant la grossesse201,202. Il peut aider à orienter les femmes vers des formes de soutien efficaces203 et pourrait faire en sorte que les femmes victimes de violence conjugale se sentent en sécurité dans les milieux de soins. Les interventions, y compris l’orientation vers une aide juridique, réduisent le risque de maltraitance chez les femmes victimes de violence conjugale204. #### Iniquités Les taux de violence conjugale déclarés à la police sont 3 fois plus élevés chez les femmes de race noire (rapport des taux 3,03, IC de 95 % 2,79 à 3,29) et 2 fois plus élevés chez les femmes d’origine hispaniques (rapport des taux 2,19, IC de 95 % 2,02 à 2,39) que chez les femmes de race blanche205. Selon une métaanalyse sur la prévalence et les corrélats des situations de violence conjugale, les personnes transgenres en sont victimes de façon disproportionnée par rapport aux personnes cisgenres, y compris en ce qui concerne la violence physique (rapport des taux 2,19, IC de 95 % 1,66 à 2,88) et sexuelle (rapport des taux 2,46, IC de 95 % 1,64 à 3,69), et la victimisation est aussi associée à un risque sexuel, à la toxicomanie et aux problèmes de santé mentale dans les populations transgenres206. En Floride, les quartiers où se trouve un pourcentage plus élevé de résidents noirs, d’origine non hispanique offrent moins de possibilités d’accès au dépistage de la violence conjugale (β = −0,35, *z* = −1,90, *p* = 0,057), tandis que les quartiers à majorité blanche, d’origine non hispanique disposent de services plus complets à cet égard (β = 0,58, *z* = 2,22, *p* = 0,03)207. Les quartiers comptant un pourcentage plus élevé de résidents âgés (β = −0,03, *z* = −2,89, *p* = 0,004) et de résidents bénéficiant de prestations de sécurité sociale (β = 0,01, *z* = 2,24, *p* = 0,025) offrent aussi moins de possibilités d’accès aux services de dépistage de la violence conjugale207. En Oregon, une proportion moindre de services d’urgence en région rurale qu’en région urbaine a en place des politiques officielles concernant le dépistage de la violence conjugale (74 % c. 100 %, *p* = 0,01), des outils de dépistage standardisés (21 % c. 55 %, *p* = 0,01), des formations régulières à l’intention des médecins (38 % c. 70 %, *p* = 0,02) et des services de lutte contre la violence (44 % c. 95 %, *p* < 0,001)208. #### Préjudices Aucune étude n’a permis de relever des préjudices associés au dépistage de la violence conjugale, mais les préjudices potentiels comprennent la stigmatisation et le risque de représailles de la part de partenaires agressifs201. #### Justification Bien qu’aucune amélioration globale associée au dépistage général n’ait été décelée dans les essais, le dépistage est fiable et peut aider à orienter les personnes vers des formes de soutien efficace pour atténuer les préjudices de la violence conjugale. Le dépistage pourrait contribuer à lutter contre les iniquités. Les effets du dépistage dépendent probablement de la façon dont il est effectué et des formes de soutien disponibles dans la communauté (par conséquent, la recommandation est faible ou conditionnelle). #### Considérations relatives à la pratique Les questionnaires de dépistage à 4 éléments, comme l’outil HITS (Hurt, Insult, Threaten, Scream) sont fiables201,209. Le dépistage n’est habituellement effectué que si une personne peut être évaluée en l’absence du partenaire agressif. La fréquence idéale du dépistage n’a pas été établie; nous suggérons donc un dépistage tous les 3–5 ans. La grossesse peut aggraver le risque de violence conjugale et le dépistage en cours de grossesse est à envisager210. Les médecins de premiers recours devraient pouvoir orienter les personnes vers les ressources communautaires appropriées. #### Équité dans le déploiement des ressources Le dépistage et le counselling nécessitent des ressources cliniques. Le dépistage peut être effectué à l’aide de questionnaires administrés par les membres de l’équipe clinique. Des investissements s’imposent pour que les personnes aient accès à des formes de soutien efficaces, y compris l’aide juridique. ## Accès aux soins ### Accès aux soins primaires *Nous recommandons de prioriser l’orientation vers les soins primaires, y compris une inscription automatique dans des centres de soins choisis, chez les personnes défavorisées (recommandation forte, données probantes de qualité moyenne).* #### Avantages La présence en nombre suffisant de fournisseurs de soins primaires permet de réduire les iniquités en matière de santé, indépendamment de la race et du statut socioéconomique1. Un rapport médecins de soins primaires/population plus élevé est associé à l’amélioration de divers paramètres de santé, y compris la mortalité toutes causes confondues, par maladie cardiaque et par cancer; l’espérance de vie; un faible poids à la naissance et d’autres indicateurs de santé. Ces effets sont habituellement plus marqués dans les groupes socialement défavorisés, y compris les personnes racialisées, les ménages à faible revenu et les personnes non assurées211,212. La continuité des soins primaires est associée à un risque moindre de mort213,214 et d’hospitalisation215,216. Les personnes qui n’ont pas de médecin de famille sont significativement moins susceptibles de déclarer avoir reçu des soins courants (25,9 % c. 73,1 %) ou immédiats en cas de problème urgent (25,7 % c. 36,0 %) que celles qui en ont un217. Les bonnes expériences en matière de soins primaires sont associées à une réduction des effets défavorables des inégalités économiques sur la santé218. Les centres de santé communautaire permettent de réduire et d’éliminer efficacement les disparités quant à l’accès aux soins en devenant des sources stables de soins pour les personnes défavorisées211. #### Iniquités Les expériences sont significativement plus défavorables chez les personnes habitant dans des quartiers à faible revenu et celles qui qualifient leur état de santé de médiocre ou passable219. Les personnes qui n’ont pas de médecin de famille sont significativement plus susceptibles d’être de sexe masculin (58,7 % c. 41,3 %), jeunes (17,2 % c. 14,9 %) et immigrantes récentes (8,6 % c. 5,6 %)217. L’inscription volontaire dans un centre de soins primaires (où les gens doivent faire une demande à cet effet) peut désavantager les personnes à revenu faible et celles présentant des limites fonctionnelles35. Être en mesure de choisir un professionnel de la santé en soins primaires peut être particulièrement important pour les personnes défavorisées car, par exemple, avoir accès à un plus grand nombre de médecins de soins primaires de race noire est associé à une meilleure espérance de vie chez les personnes de race noire220,221. #### Préjudices Aucune étude n’a permis de relever des préjudices globaux liés au fait d’être rattaché à un centre de soins primaires, mais des préjudices associés aux soins, comme les effets indésirables de médicaments prescrits, peuvent être plus probables chez les personnes rattachées à des professionnels de la santé en soins primaires. #### Justification L’accès aux soins primaires est associé à un meilleur état de santé, mais il est inéquitable. L’inscription systématique dans un centre de soins primaires, de la même façon que les enfants fréquentent l’école de leur localité, devrait aider à promouvoir un accès équitable. Les avantages du rattachement à un centre de soins primaires, y compris la promotion de l’équité en matière de santé, surclassent nettement les préjudices (par conséquent, la recommandation est forte). #### Considérations relatives à la pratique Même si l’application de cette recommandation exigera des ressources et des modifications hors du pouvoir direct du corps médical, les médecins de soins primaires peuvent adopter une stratégie de communication active à l’intention des communautés qu’ils servent pour que les personnes défavorisées aient accès aux soins222. #### Équité dans le déploiement des ressources Idéalement, les personnes devraient pouvoir s’inscrire dans un centre de soins primaires de leur choix, et les centres devraient être dotés de ressources adéquates pour servir leurs populations223. Une inscription systématique des personnes défavorisées, qui ferait en sorte que nul ne soit refusé, pourrait être contestée, surtout compte tenu du fait qu’actuellement l’accès aux soins primaires est difficile pour beaucoup de gens224; toutefois, les initiatives de mobilisation des malades donnent à penser que l’inscription systématique jouit d’un soutien plus que timide225. Pour augmenter la capacité en soins primaires, il faudrait des investissements importants de la part des gouvernements, mais prioriser l’accès des personnes défavorisées pourrait représenter une première étape pour répondre aux besoins de la population entière. Bien que le coût d’un meilleur accès aux soins primaires n’ait pas été chiffré précisément, on estime que l’inscription systématique des personnes défavorisées pourrait occasionner une augmentation des dépenses en soins primaires de l’ordre de 100 $ par personne pour la population entière, soit environ 3,8 milliards de dollars annuellement226. Le coût exact dépendrait de la composition des équipes soignantes qui pourraient comprendre des médecins de famille et du personnel infirmier praticien ou d’autres catégories. Nos recommandations visent à lutter contre les iniquités en matière de santé et non à générer des économies, mais les investissements en soins primaires pourraient, dans certains cas, permettre des économies en améliorant l’état de santé1,227. Pour les personnes de race noire aux États-Unis, vivre dans un comté où il y a un plus grand nombre de professionnels de la santé en soins primaires de race noire est associé à une meilleure espérance de vie221, ce qui laisse penser qu’une main-d’œuvre en soins primaires représentative des populations servies permet d’en améliorer la santé. ## Méthodes Le projet Equitable Preventive Praxis Initiative in Canada (Initiative pour une médecine préventive équitable au Canada) est né à l’initiative des coresponsables (N.P., A.L.) et a pour but de parfaire et de compléter une orientation précédente, relative à des changements en matière de politique qui pourraient améliorer l’équité en santé en période post-pandémique37; il se fonde sur la prémisse selon laquelle les disparités en santé pourraient en partie être résolues par des soins de santé préventifs équitables. L’énoncé de valeurs se trouve à l’annexe 2. Le projet a été financé par les Instituts de recherche en santé du Canada. Nous avons utilisé l’approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour formuler les recommandations et nous avons suivi le guide AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) pour rédiger le rapport228,229. ### Composition du comité de rédaction des lignes directrices Les coresponsables ont recruté les membres du comité de rédaction en mars et avril 2022 en plaçant des annonces dans des revues et d’autres publications (*JAMC*, *Le médecin de famille canadien* et *The Medical Post*), en adressant des courriels à des organisations pour recruter des membres potentiels (Association médicale canadienne, Collège des médecins de famille du Canada et association Black Physicians of Canada), ainsi qu’à des particuliers et à des groupes cliniques afin de vérifier leur intérêt pour participer au projet. Nous avons explicitement exprimé le souhait d’accueillir des femmes racialisées et d’autres groupes de personnes généralement sous-représentés dans les comités de rédaction de lignes directrices de pratique clinique230. Les coresponsables ont passé en revue les candidatures de 71 personnes et en ont sélectionné 13 autres d’après leur expérience en soins primaires et dans la promotion de l’équité en matière de santé. Le comité de rédaction (N.P., M.C., K.L.D., S.I., S.H.J., A.K., F.-D.L., M.L., T.M., A.O., Y.O., O.O., L.P., P.W., A.L.) comprenait 11 médecins de famille, 1 infirmière praticienne, 1 infirmière en soins primaires, 1 administratrice et 1 patiente. Les membres du comité étaient rémunérés. Nous avons travaillé en collaboration avec un comité distinct, appelé EMPaCT (Equity-Mobilizing Partnerships in Community), composé de patientes et patients-partenaires ayant une expérience des iniquités sociales structurelles. Le comité a été mis sur pied pour une étude ontarienne sur le dépistage du cancer du poumon et a depuis participé à plusieurs projets au Canada231. Cette table communautaire interdisciplinaire indépendante a été cocréée pour que des patientes et patients-partenaires de divers horizons apportent collectivement leur point de vue à l’analyse de l’équité en matière de santé dans divers projets, comme celui de la rédaction du présent document d’orientation. ### Sélection des thèmes Quatre membres du comité de rédaction (N.P., A. Sabir, H.W., A.L.) ont dressé une liste de 26 sujets possibles reposant sur des documents d’orientation du US Preventive Services Task Force (USPSTF) et du Groupe d’études canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) après avoir tenu compte du fardeau de chaque maladie ou facteur de risque, de l’offre des interventions présumées efficaces, ainsi que de l’existence de disparités ou d’iniquités en la matière au Canada, et des soins préventifs qui pourraient faire l’objet de directives plus ciblées. Trois membres du comité de rédaction (N.P., H.W., A. Sabir) ont ensuite procédé à une revue exploratoire de chaque sujet proposé, comprenant le fardeau représenté, les disparités en matière de santé, l’efficacité des soins préventifs et les préjudices qui leur sont associés, la probabilité qu’une nouvelle recommandation améliore l’équité et les documents d’orientation existants. Le comité de rédaction a recueilli les commentaires du comité EMPaCT sur les différents sujets et le processus de sélection, et sollicité son avis général au cours d’une vidéoconférence tenue le 30 mars 2022. Chaque membre du comité de rédaction a classé, par courriel, les sujets proposés en ordre d’importance, puis le comité s’est réuni par vidéoconférence pour la sélection finale des sujets le 15 juin 2022. À cette occasion, chacun des membres a d’abord voté pour les sujets, puis le comité a discuté de divers facteurs (fardeau, disparités, efficacité, préjudices, équité, documents d’orientation existants) et de questions globales, comme la portée de la ligne directrice et l’applicabilité des recommandations. En tout, le comité a retenu 16 sujets qui faisaient consensus. ### Revue de la littérature et synthèse des connaissances Pour chaque sujet priorisé, 3 membres du comité de rédaction (N.P., A. Sabir, H.W.) ont formulé des questions de recherche sur des paramètres importants (mesurés chez les personnes défavorisées et dans la population générale) et sur les iniquités relatives au dépistage et à la prise en charge, entre autres. Avec l’aide d’un bibliothécaire spécialiste des technologies de l’information en sciences de la santé, 2 membres du comité de rédaction (A. Sabir, H.W.) ont procédé à des recherches systématiques pour recenser les revues systématiques sur MEDLINE le 21 juin 2022 et ont aussi recensé les études publiées après la finalisation des revues systématiques répertoriées à l’annexe 2. Trois membres du comité de rédaction (N.P., A. Sabir, H.W.) ont conçu des tableaux de synthèse des données probantes ayant mené aux décisions pour chaque sujet (annexe 1) à l’aide de l’application MAGICapp ([https://app.magicapp.org/](https://app.magicapp.org/)) et ont procédé à des recherches non systématiques pour recenser les études sur les valeurs et les préférences (annexe 2) ainsi que les ressources nécessaires pour une application équitable des recommandations. ### Élaboration des recommandations Des tableaux de synthèse des données ayant mené aux décisions, les recommandations existantes pertinentes et plusieurs versions des nouvelles recommandations (rédigées par les coresponsables) ont été distribués avant les rencontres du comité de rédaction qui se sont tenues par vidéoconférence les 5 octobre, 9 novembre et 7 décembre 2022, et ce, pour chaque sujet. Avant les rencontres, les membres du comité de rédaction avaient la possibilité d’indiquer leurs préférences quant aux différentes versions, de formuler leurs commentaires et de suggérer des modifications aux recommandations, au moyen d’un formulaire en ligne. Les recommandations ont été formulées par voie de consensus et les modifications, le cas échéant, ont fait l’objet de discussions durant ces rencontres. Nous avons tenu compte des valeurs et des préférences de la patientèle (annexe 2) au cours des discussions et de la rédaction de l’ébauche des recommandations. Nous avons recueilli les commentaires du groupe EMPaCT durant une vidéoconférence tenue le 30 novembre 2022 au sujet de l’ébauche des recommandations et des modes de partage des connaissances. Nous avons recommandé des interventions qui reposaient sur des données probantes directes quant à l’amélioration de la santé des personnes défavorisées ou sur des données indirectes, comme la fiabilité du dépistage et l’efficacité des interventions (qui, ensemble, donnent à penser qu’un accès accru des personnes défavorisées à des interventions éprouvées améliorera l’équité en matière de santé). Nous avons aussi tenu compte des documents d’orientation existants sur la prestation de soins de santé préventifs à la population générale ainsi que de la portée de la présente ligne directrice et d’une offre de soins courants aux personnes défavorisées. Au moment de rédiger l’ébauche des recommandations, nous avons examiné leurs conséquences concrètes pour les médecins et leurs répercussions sur l’utilisation des ressources. Nous avons déterminé quels groupes bénéficieraient de chaque recommandation en tenant compte des iniquités globales en matière de santé au Canada8 et des données probantes relatives aux iniquités propres aux sujets; ce dernier point reposait souvent sur des études menées ailleurs, notamment aux États-Unis. Il est approprié de consulter diverses sources d’information pour orienter les interventions de soins préventifs, compte tenu de leurs effets complexes232. Nous avons fait circuler l’ébauche du document d’orientation parmi les membres du comité de rédaction pour recueillir leurs commentaires en décembre 2022 et confirmer le consensus avant de le soumettre à une revue externe. ### Revue externe En janvier 2023, l’ébauche du document d’orientation a été soumise, pour la revue externe, à des méthodologistes de divers horizons: lignes directrices, soins préventifs, soins primaires, domaines cliniques concernés et équité en matière de santé. Nous avons expressément exigé des commentaires de particuliers et d’organismes ayant une expertise en médecine familiale; en santé publique et en dépistage du cancer, des maladies cardiovasculaires, du cancer du col de l’utérus, de la tuberculose, des problèmes de santé mentale, de même que d’experts en médecine dentaire pédiatrique. La revue externe a mené à plusieurs reformulations des recommandations ou des textes à l’appui (p. ex., résumé des recommandations récentes des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse56). Ce sont les coresponsables qui ont d’abord procédé à ces modifications; le comité de rédaction les a ensuite passées en revue et approuvées. ### Gestion des intérêts concurrents Un comité externe de vérification des intérêts concurrents, composé de 1 responsable et de 2 autres membres (membres du corps professoral en médecine familiale ayant une expertise en gestion des conflits d’intérêts) a appliqué les principes du Guidelines International Network afin de conseiller les coresponsables sur la façon de gérer les intérêts concurrents233. Tous les membres du comité de rédaction ont divulgué leurs intérêts concurrents à l’aide du formulaire de février 2021 de l’International Committee of Medical Journal Editors ([https://www.icmje.org/disclosure-of-interest/](https://www.icmje.org/disclosure-of-interest/)) avant la première rencontre et de nouveau avant la soumission du manuscrit. Les coresponsables ont passé en revue les déclarations et les mesures proposées; le comité de vérification externe a fourni son évaluation des risques et donné son avis. Tous les intérêts concurrents divulgués ont été jugés à risque faible et les déclarations ont été jugées suffisantes. ## Mise en œuvre Même si on reconnaît depuis longtemps qu’il faut lutter contre les iniquités en matière de santé234–237, la priorisation des soins de santé chez les personnes défavorisées pourrait mener à une transformation radicale: on ne se contenterait plus de poursuivre comme si les soins de santé et leurs effets étaient équitables, mais on adopterait plutôt des mesures particulières visant à corriger les iniquités. Les organismes nationaux et provinciaux qui appuient les médecins peuvent aider à la diffusion et à la mise en œuvre des recommandations. Certaines des interventions recommandées, y compris les tests de libération de l’interféron γ (TLIG) et l’autodépistage du VPH et du VIH, peuvent alléger la charge de travail des fournisseurs de soins primaires. L’incidence de l’application des recommandations sur l’emploi du temps des médecins est exposée à l’annexe 2. Les outils d’aide à la prise des décisions que nous proposons (annexe 3, accessible en anglais au [www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.230237/tab-related-content](http://www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.230237/tab-related-content) et à l’adresse [www.depister.ca](http://www.depister.ca)) peuvent être utilisés pour appliquer nos recommandations à l’intention des personnes défavorisées comme complément des orientations visant la population générale. Des efforts soutenus devront être déployés pour offrir aux différents groupes de personnes défavorisées (p. ex., personnes en situation d’itinérance) un accès aux soins préventifs146,238. À cet égard, par exemple, un meilleur accès à des soins préventifs comme le dépistage doit obligatoirement aller de pair avec les interventions nécessaires en cas de résultats positifs, ce qui comprend le remboursement des frais de déplacement pour les personnes vivant en milieu rural ou éloigné quand les soins ne sont pas offerts localement. Des services de traduction faciliteront aussi l’application des recommandations. Étant donné que de nombreuses iniquités trouvent racine dans l’exploitation et l’appropriation4–6, il convient d’investir des ressources dans la promotion de l’équité en matière de santé. Les soins préventifs représentent une fraction relativement modeste des dépenses totales en santé au Canada (5 %, selon les données de 2023 de l’Organisation de coopération et de développement économiques, contre 25 % pour les hôpitaux) 239. Même si les économies ne sont pas le principal moteur des recommandations de cette ligne directrice, bon nombre d’entre elles pourraient se révéler rentables (p. ex., l’accès aux soins primaires réduira probablement les dépenses globales en santé) et rendront les soins plus efficients (p. ex., les TLIG réduisent le nombre de consultations médicales). D’autres éléments d’infrastructure, comme les appareils de TDM en milieu rural, pourraient être nécessaires et certaines des interventions recommandées (p. ex., tests de dépistage du VPH) semblent rentables. En plus d’appliquer la recommandation concernant l’inscription dans un centre de soins primaires, les gouvernements des provinces et des territoires devraient faire en sorte que la prestation des soins préventifs soit adéquatement provisionnée et soutenue. Certaines des interventions mises de l’avant dans nos recommandations sur les soins de santé préventifs (autodépistage du VPH et du VIH, TLIG pour l’infection tuberculeuse) devraient être remboursées par les régimes publics (actuellement, la couverture varie au Canada, malgré les demandes réitérées à cet égard240–243) et leur déploiement efficace exigera une collaboration intersectorielle243. Il sera possible de faire un suivi des lignes directrices appliquées à l’échelle nationale, provinciale et locale, de même qu’à l’échelle des établissements et des fournisseurs de soins en comparant les taux d’inscription dans des centres de soins primaires et les taux d’interventions de dépistage recommandées dans certaines populations. Nous avons l’intention de mettre nos recommandations à jour d’ici à 5 ans, et certaines plus tôt si d’importants développements se produisent. ## Autres lignes directrices Ces recommandations axées sur la lutte contre les iniquités en matière de santé complètent celles du GECSSP, de l’USPSTF et d’autres groupes avec lesquelles elles s’harmonisent en grande partie (tableau 1). Parmi les différences clés, mentionnons nos recommandations concernant l’autodépistage du VPH (au lieu du test de Papanicolaou actuellement préconisé par le GECSSP), l’instauration de stratégies de communication pour le dépistage du cancer colorectal dès l’âge de 45 ans (plutôt que de 50 ans, comme le recommande le GECSSP) et le dépistage de la pauvreté dans les familles avec enfants. En plus des données probantes précises citées à l’appui de nos recommandations, le document d’orientation se fonde aussi sur notre conviction qu’un accès équitable aux soins de santé préventifs est une façon de lutter contre les iniquités en matière de santé. À l’annexe 2, nous expliquons en outre en quoi et pour quelles raisons notre document d’orientation diffère de ceux produits ailleurs. Notre document d’orientation peut servir de complément à ceux d’autres organismes. Par exemple, les médecins pourraient décider de dépister la dépression chez les personnes défavorisées comme nous le recommandons, sans appliquer un dépistage à la population générale selon les indications du GECSSP, ou de faire un dépistage en fonction des facteurs de risque (tels que difficultés psychosociales, problèmes de santé chroniques et antécédents familiaux), comme le recommande le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (Réseau canadien pour le traitement des troubles de l’humeur et de l’anxiété)65,183,244,245. ## Connaissances à parfaire Certaines interventions de dépistage, comme le dépistage de la pauvreté ou des risques sociaux chez les adultes et celui de la violence conjugale chez les hommes, doivent encore faire l’objet d’essais cliniques. Plusieurs interventions ont été recommandées d’après la fiabilité des instruments de dépistage et de l’efficacité des choix thérapeutiques, mais des essais cliniques de dépistage pourraient porter sur la toxicomanie et les caries dentaires. Des essais cliniques visant à mesurer les retombées du dépistage et de la prise en charge appropriée du VIH, de l’hépatite C (VHC), de l’infection tuberculeuse, du tabagisme, de la consommation d’alcool et d’autres substances, de la dépression, des caries dentaires et de la pauvreté devraient être menés au Canada. Le coût total de tels essais serait probablement modeste par rapport au fardeau des maladies, au coût des soins et aux avantages potentiels attribuables à l’amélioration des soins. Nous nous prononçons également en faveur de recherches plus approfondies sur la façon de lutter contre d’autres iniquités que le présent document n’aborde pas, par exemple, celle qui touche le cancer de la prostate chez les hommes autochtones et de race noire246,247. ## Limitations La santé autochtone pourrait faire l’objet d’un processus spécifique, mené à l’initiative des Autochtones sur les soins de santé préventifs à leur intention, ce que n’abordait pas notre document, même si nos recommandations peuvent être bénéfiques pour différents groupes défavorisés. La priorisation de nos sujets a exclu les questions qui ne nous ont pas semblé pertinentes pour faire progresser l’équité en matière de santé et qui sont abordées par d’autres organismes. Notre document d’orientation ne fait qu’effleurer certains problèmes cruciaux au Canada, comme la prévention des morts liées aux opioïdes, qui exige une approche multiple et dépasse le cadre des soins de santé préventifs. Les vaccins ne sont pas abordés dans notre document d’orientation, bien qu’il s’agisse d’un aspect important de la santé préventive. Certaines recommandations se fondent sur des données indirectes, comme la fiabilité des interventions de dépistage et l’efficacité des traitements proposés, plutôt que sur les résultats d’essais cliniques de dépistage. De nombreuses études qui sous-tendent nos recommandations, y compris en matière de disparité, ont été effectuées ailleurs dans le monde, notamment aux États-Unis. Notre énoncé sur les valeurs et les préférences se fonde sur une approche non structurée plutôt que sur une recherche systématique de la littérature. Nous avons aussi effectué des recherches libres plutôt que systématiques sur l’utilisation des ressources. ## Conclusion Un déploiement plus équitable des soins de santé primaires et préventifs contribuerait à lutter contre les iniquités en matière de santé. Les professionnels en soins primaires et les organismes qui les représentent devraient bénéficier de l’appui des gouvernements pour appliquer ces recommandations qui favorisent l’équité en matière de santé, avec un suivi étroit de leurs répercussions, surtout chez les personnes défavorisées. Les futurs documents d’orientation en soins de santé devraient insister sur l’équité en matière de santé plutôt que de simplement l’évoquer. ## Remerciements Le comité de rédaction remercie Aine Workentin pour son aide à l’interrogation de la littérature; Stephen Hwang et Andrew Pinto pour leur aide au plan du financement; Lyubov Lytvyn pour la création des tableaux de synthèse des données probantes; Quinn Grundy, qui a présidé le comité de surveillance des intérêts concurrents, ainsi que David White et Sheryl Spithoff qui sont membres du comité d’évaluation des intérêts concurrents. Il remercie également le groupe EMPaCT, notamment Mursal Musawi, Kelly Wu, Desiree Mensah, Victoria Garcia, Dean Wardak, Staceyan Sterling, Omar Khan, Linda Monteith, Jill Robinson, Emily Cordeaux, Fatah Awil, Alies Maybee, Tara Jeji, Bee Lee et Marlene Rathbone. Il remercie les examinateurs externes (qui n’appuient pas nécessairement le contenu de la ligne directrice), y compris Amanda Selk, Jonathon Campbell, Lorraine Lipscombe, Richard Menzies, Meb Rashid et autres, qui ont choisi de ne pas être nommés. Il remercie en outre Rick Glazier, Tara Kiran et autres, qui ont choisi de ne pas être nommés, pour leurs commentaires constructifs au sujet du manuscrit. ## Footnotes * **Intérêts concurrents:** Nav Persaud signale avoir reçu des subventions des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), du Programme des chaires de recherche du Canada, de l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC), de la Fondation PSI, du Réseau OSSU, indépendamment des travaux soumis; et un remboursement de ses frais de déplacement pour une présentation au Congrès de la Société canadienne de cardiologie. Dr Persaud a été membre du Groupe d’études canadien sur les soins de santé préventifs de 2018 à 2022 (frais de déplacement payés par l’ASPC) et conseiller auprès du Groupe consultatif pancanadien sur un cadre en vue d’une liste de médicaments d’ordonnance (sans rémunération ni compensation). Ambreen Sayani signale avoir reçu une subvention des IRSC dans le cadre d’une bourse de recherche axée sur le patient — volet transition, en appui au présent manuscrit (rémunération versée à son établissement). Dre Sayani a aussi reçu des honoraires de consultation en tant qu’experteconseil sur l’équité en matière de santé auprès du Partenariat canadien de lutte contre le cancer. Muna Chowdhury signale avoir reçu des honoraires des IRSC. Somtochukwu Ibezi signale avoir reçu des honoraires à titre de conférencière principale au neuvième congrès annuel sur la santé globale de la Faculté de médecine de l’Université de la Saskatchewan (sur le racisme et les soins de santé) en janvier 2021 et à titre de membre du comité de planification scientifique pour un module de formation agréé du Collège des médecins de famille du Canada sur le thème du racisme dans les soins de santé en 2021. Dre Ibezi a été membre du conseil d’administration et viceprésidente de l’association *Black Physicians of Canada* et membre du conseil d’administration de la *Craig’s Cause Pancreatic Cancer Society*. Alan Katz signale avoir reçu des subventions de recherche des IRSC, indépendamment des travaux soumis. Dr Katz est membre du comité consultatif scientifique de l’ICES et du conseil consultatif international de la banque de données SAIL, il est président sortant de l’Association canadienne pour la recherche sur les services et les politiques de la santé, membre d’un groupe défense de la recherche du Collège des médecins de famille du Canada et coresponsable de l’organisme NosSoins au Manitoba. Trudy McFarlane signale avoir occupé des postes non rémunérés auprès de l’association Black Physicians of Canada, de l’Association des médecins noirs de l’Ontario (et de sa filiale, une initiative sur la santé et la vaccination des personnes noires), du projet VaxFax pour les communautés noires et du regroupement Black Physicians of Nova Scotia. Anjali Oberai signale avoir reçu des honoraires de Constellations du Nord à titre de conférencière, de l’École de médecine du Nord de l’Ontario. Yinka Oladele est directrice générale de la fondation Oladele. Aisha Lofters signale avoir reçu des subventions de la Société Pfizer pour son établissement en lien avec les soins aux femmes de race noire aux prises avec un cancer du sein métastatique, indépendamment des travaux soumis. Aucun autre intérêt concurrent n’a été déclaré. * Cet article a été révisé par des pairs. * **Collaborateurs:** Nav Persaud et Aisha Lofters ont conçu le projet. Nav Persaud, Aisha Lofters et Ambreen Sayani ont obtenu le financement. Nav Persaud, Areesha Sabir et Hannah Woods ont recueilli les données. Le comité de rédaction a participé à l’analyse et à l’interprétation des données et ont révisé de façon critique le contenu intellectuel important du manuscrit. Ses membres ont donné leur approbation finale pour la version destinée à être publiée et assument l’entière responsabilité de tous les aspects du travail. *Nav Persaud et Aisha Lofters sont les coresponsables. * **Financement:** Le financement provient des Instituts de recherche en santé du Canada (bourse no 478351). * **Appuis:** Cette ligne directrice bénéficie de l’appui de l’association Black Physicians of Canada, de l’Association canadienne pour l’étude du foie et de l’Association canadienne de la santé dentaire publique. L’Association médicale canadienne appuie la recommandation concernant l’inscription auprès d’un centre de soins primaires (l’Association médicale canadienne n’appuie pas les recommandations de pratique clinique). * **Avis:** Nav Persaud est corédacteur pour le *JAMC*, mais n’a pas participé au processus ayant mené au choix de cet article. * **Data sharing:** All relevant data are in the main text or appendix. Code is available on Github ([https://github.com/Acesa2t](https://github.com/Acesa2t)). This is an Open Access article distributed in accordance with the terms of the Creative Commons Attribution (CC BY-NC-ND 4.0) licence, which permits use, distribution and reproduction in any medium, provided that the original publication is properly cited, the use is noncommercial (i.e., research or educational use), and no modifications or adaptations are made. See: [https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/](https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/) ## Références 1. 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