Résumé
Association between proximity to the attending nephrologist and mortality among patients receiving hemodialysis
Marcello Tonelli MD SM, Braden Manns MD MSc, Bruce Culleton MD MSc, Scott Klarenbach MD MSc, Brenda Hemmelgarn MD PhD, Natasha Wiebe MMath PStat, John S. Gill MD MSc, for the Alberta Kidney Disease Network
Division of Nephrology and Transplant Immunology (Tonelli, Manns, Culleton, Hemmelgarn, Klarenbach, Wiebe), Department of Medicine, Department of Public Health Sciences (Tonelli), University of Alberta, Edmonton, Alta.; Institute of Health Economics (Manns, Klarenbach), Edmonton, Alta.; Department of Community Health Sciences (Manns, Culleton, Hemmelgarn), University of Calgary, Calgary, Alta.; Division of Nephrology (Gill), St. Paul’s Hospital, Vancouver, BC; Division of Nephrology (Gill), Tufts-New England Medical Center, Boston, Mass.
Correspondance : Dr Marcello Tonelli, University of Alberta, 7-129 Clinical Science Building, 8440–112 St., Edmonton AB T6B 2B7; fax 780 407-7878; mtonelli-admin{at}med.ualberta.ca
Contexte : Beaucoup de patients canadiens en hémodialyse vivent loin de leur néphrologue traitant, ce qui peut avoir un effet sur les résultats cliniques. Nous avons cherché à déterminer si les patients en hémodialyse qui vivent plus loin de leur néphrologue traitant sont plus susceptibles de mourir que ceux qui vivent plus près.
Méthodes : Nous avons étudié un échantillon aléatoire de 18 722 patients qui ont commencé une hémodialyse entre 1990 et 2000 au Canada. Nous avons calculé la distance entre la résidence de chaque patient au début de la dialyse et l’endroit où pratiquait leur néphrologue traitant. Nous avons utilisé les modèles des hasards proportionnels de Cox pour analyser le lien rajusté entre la distance et les résultats cliniques (décès attribuable à de toutes les causes, aux causes infectieuses et aux causes cardiovasculaires) au cours d’une période de suivi qui a pu atteindre 14 ans.
Résultats : Au cours de la période de suivi (médiane de 2,5 ans, intervalle interquartile de 1,0–4,7 ans), 11 582 (62 %) des patients sont morts. Comparativement aux patients qui vivaient à moins de 50 km de leur néphrologue, le risque relatif rajusté de décès chez ceux qui vivaient de 50,1 à 150 km de leur néphrologue s’établissait à 1,06 (intervalle de confiance à 95 % IC 1,01–1,12), chez ceux qui vivaient de 150,1 à 300 km, à 1,13 (IC à 95 %, 1,04–1,22) et chez ceux qui vivaient à plus de 300 km, à 1,13 (IC à 95 %, 1,03–1,24) (p pour la tendance < 0,001). Le risque de décès attribuable à des causes infectieuses augmentait en proportion de l’éloignement du néphrologue traitant (p pour la tendance < 0,001). Le risque de mort attribuable à des causes cardiovasculaires n’a pas augmenté en fonction de l’éloignement du néphrologue traitant (p pour la tendance = 0,21). Comparativement aux patients qui vivaient à moins de 50 km de leur néphrologue, le risque relatif rajusté de décès chez ceux qui vivaient à plus de 300 km s’établissait à 1,75 (IC à 95 %, 1,32–2,32) pour les causes infectieuses et à 0,93 (IC à 95 %, 0,79–1,09) pour les causes cardiovasculaires.
Conclusions : Le taux de mortalité associé à l’hémodialyse était plus élevé chez les patients qui vivaient plus loin de leur néphrologue traitant que chez ceux qui vivaient plus près de celui-ci, ce qui est particulièrement évident dans le cas de la mortalité attribuable à des causes infectieuses.